护理学
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《护理学》第九章 新生儿和新生儿疾病的护理

2014/5/22    作者:电大作业网    来源:www.ddzuoye.com    阅读:763

第九章 新生儿和新生儿疾病的护理
第一节 概述

  新生儿是指从出生后脐带结扎至生后28天内的婴儿。出生后7天内的新生儿又称早期新生儿。新生儿既是胎儿的延续,又是人类发育的基础阶段。围生期是指产前、产时和产后的一个特定时期,我国围生期是指从妊娠满28周至出生后7天这一段时期。
  新生儿的分类方法有以下几种:
  (一)根据胎龄分类
  1.足月儿:指胎龄满37周至未满42周的新生儿。
  2.早产儿:指胎龄满28周至未满37周的新生儿。其中胎龄小于32周的早产儿称早产儿,而第37周的早产儿因成熟度已接近足月儿,故又称过渡足月儿。
  3.过期产儿:指胎龄满42周以上的新生儿。
  (二)根据出生体重分类
  1.正常体重儿:出生体重在2.5~4.Okg的新生儿。
  2.低出生体重儿:指出生1小时内体重不足2.5kg的新生儿,常见早产儿和小于胎龄儿,其中出生体重低于1500g者称极低出生体重儿;出生体重低于1.0kg者称超低出生体重儿。
  3.巨大儿:出生体重大于400Og者,包括正常和有疾病者。
  (三)根据体重和胎龄关系分类
  1.小于胎龄儿:指出生体重在同胎龄儿平均体重第10百分位数以下者。
  2.适于胎龄儿:指出生体重在同胎龄儿平均体重第10~90百分位数之间者。
  3.大于胎龄儿:指出生体重在同胎龄儿平均体重第90百分位数以上者。
  (四)高危儿:
  指已发生或有可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。
  1.母亲有异常妊娠史的新生儿:母亲患有糖尿病、孕期阴道流血、各种感染、妊高征、先兆子痫、子痫及母亲为Rh阴性血型等;孕妇过去有死胎、死产史等。
  2.异常分娩的新生儿:各种难产和手术产儿,分娩过程中使用镇静和止痛药物等。
  3.出生时异常的新生儿:出生时Apgar评分小于7分、脐带绕颈、各种先天畸形和疾病等。
  4.孕妇有不良生活习惯史:吸烟、吸毒、酗酒。
  5.曾有新生儿期因疾病死亡史者。
  6.正常新生儿以外的各种类型新生儿及有疾病的新生儿。
  
第二节 足月新生儿的特点及护理
  
  本节考点:
  (1)新生儿的特点
  (2)新生儿常见的特殊生理状态
  (3)护理措施
  正常足月新生儿是指胎龄满37~42周出生,体重2.5kg以上,身长47cm以上,无任何畸形和疾病的活产新生儿。
  
  一、正常新生儿的特点
  1.外观特征:出生时哭声响亮,四肢屈肌张力高而呈屈曲姿态,皮肤红润,胎毛少,覆盖着胎脂;头发分条清楚;耳廓软骨发育好、轮廓清楚;乳晕明显,乳房可摸到结节;指甲长到或长过指端;足底皮纹多而交错。男婴睾丸降入阴囊、女婴大阴唇完全遮盖小阴唇。
  2.体温:体温中枢发育不完善,调节能力差。皮下脂肪较薄,体表面积相对较大,散热比成人快4倍;体温易随外界温度而变化。新生儿产热主要依靠棕色脂肪的代谢。棕色脂肪分布在中心动脉(主动脉弓,颈动脉)附近,肩胛间区等处,通过去甲肾上腺素调节。
  新生儿室内环境温度要适宜,室温过高时,通过皮肤蒸发和出汗散热血液易浓缩,出现脱水热;室内体温过低,产热不足,则出现新生儿寒冷损伤综合征。新生儿出生后30分钟至1小时体温下降1.5~2℃。如环境温度适中,体温逐渐回升,并在36~37℃之间波动。“适中温度”又称“中性温度”,指一种适宜的环境温度,在此温度下机体耗氧量最少,代谢率最低,蒸发散热量亦少,又能保证正常体温。新生儿适中温度与体重及日龄有关,正常足月新生儿穿衣、包裹棉被、室温维持在24℃,便可达到中性温度的要求。
  3.呼吸系统:胎儿在宫内不需要肺的呼吸,但有微弱的呼吸运动。出生时经产道挤压,1/3肺液由口鼻排出,其余由肺间质毛细血管和淋巴管吸收,如吸收延迟,则出现湿肺。新生儿在第一次吸气后,肺泡张开。呼吸浅快,40~45次/分。新生儿胸腔较小,肋间肌较弱,胸廓运动较浅,主要靠膈肌运动,呼吸呈腹式。
  4.循环系统:胎儿出生后血液循环发生巨大变化,脐带结扎,肺血管阻力降低,卵圆孔和动脉导管出现功能性关闭。心率波动较大,1OO次~150次/分,足月儿血压平均9.3/6.7kPa(70/50mmHg)。
  5.消化系统:新生儿消化道面积相对较大,有利于吸收。胃呈水平位,贲门括约肌发育较差,幽门括约肌发育较好,易发生溢乳和呕吐。新生儿肠壁较薄,通透性高,有利于吸收母乳中的免疫球蛋白,也易使肠腔内毒素及消化不全产物通过肠壁而进入血循环,引起中毒症状。生后12小时开始排出黑绿色胎粪,3~4天排完,粪便转为黄绿色。如24小时未排胎粪者应检查是否有消化道畸形。
  6.血液系统:新生儿在胎儿期处于相对缺氧状态,出生时血液中的红细胞和血红蛋白量相对较高,血容量85~lOOml/kg,与脐带结扎时间有关,脐带结扎延迟可从胎盘中多获得血容量。白细胞计数生后第1天可达(15~20)×10 9/L,3天后明显下降,5天后接近婴儿值。分类中以中性粒细胞为主,4~6天中性粒细胞与淋巴细胞相近,以后以淋巴细胞占优势。
  7.泌尿系统:足月儿24小时排尿,48小时未排尿者需检查原因。生后头几天内尿色深、稍混、放置后有红褐色沉淀,此为尿酸盐结晶,不需处理。新生儿尿稀释功能尚可,但肾小球滤过率低,浓缩功能较差,不能迅速有效地处理过多的水和溶质,易发生水肿或脱水症状。需要比成人多2~3倍的水。
  8.神经系统:新生儿脑相对较大,约重300~400g,占体重10%~20%。生后具有觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、交叉伸腿反射的原始反射。正常情况下,生后数月这些反射可自然消失。若在新生儿上述反射消失或数月后仍存在均说明神经系统有病变。
  9.免疫系统:新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟。皮肤、黏膜薄、嫩,易被擦伤;脐部为开放性伤口,细菌容易繁殖并进入血液;血中补体含量低,缺乏趋化因子,故白细胞吞噬能力差。新生儿通过胎盘从母体中获得免疫球蛋白IgG,因此不易感染一些传染性疾病,而免疫球蛋白IgA和IgM不能通过胎盘,易患呼吸道和消化道疾病。
  10.能量需要量:新生儿热量需要量取决于维持基础代谢和生长的能量消耗,在适中温度下,基础热量的消耗为209kJ/kg(50kcal/kg),加上活动、特殊动力作用、大便丢失和生长需要等,每日共需热卡量约418~502kJ/kg(100~120kcal/kg)。
  
  二、新生儿的特殊生理状态
  1.生理性体重下降:新生儿在生后数日内,因丢失水分较多,出现体重下降,但一般不超过10%,生后10天左右,恢复到出生时体重。
  2.生理性黄疸:大部分新生儿在生后2~3天即出现黄疸,5~7天最重,10~14天消退,但患儿一般情况良好,食欲正常。
  3.生理性乳腺肿大:女足月新生儿出生后3~5天,乳腺可触到蚕豆到鸽蛋大小的肿块,因胎内母体的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿体内,出生后这些激素影响突然中断所致,多于2~3周消退。
  4.假月经:部分女婴在生后5~7天,可见阴道流出少量的血液,持续1~3天后停止。是因母体雌激素在孕期进入胎儿体内,出生后突然消失引起,一般不必处理。
  5.口腔内改变:新生儿上颚中线和齿龈切缘上常有黄白色小斑点,民间称“板牙”、“马牙”,是上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致又称“上皮珠”,生后数周到数月逐渐消失,不需处理。新生儿面颊部的脂肪垫俗称“螳螂嘴”,对吸乳有利,不应挑、割,以免发生感染。
  
  三、新生儿的护理措施
  1.新生儿病室条件:病室干净、清洁、整齐,阳光充足、空气流通,温度22~24℃,湿度55%~65%。床与床之间的距离为60cm.条件许可还可设置血气分析室。
  2.保持呼吸道通畅:新生儿出生后应迅速清除口、鼻分泌物,防止吸入性肺炎。经常检查清理鼻孔,保持呼吸道通畅。保持合适的体位,仰卧位时避免颈部前屈或过渡后仰;俯卧位时头偏向一侧,双上肢自然屈曲在头两侧(切记不可将上肢固定在包被中),不可随意将物品放在新生儿口、鼻腔处或按压胸部。
  3.保持体温稳定:新生儿体温调节中枢发育不健全,易受环境因素影响,因此,需要有足够的保暖措施,冬季需头戴绒帽,棉被包裹,外置热水袋,必要时放入婴儿培育箱中。每4小时测体温一次,监测体温变化,使新生儿身体处于耗氧量最少,蒸发散热量最少,新陈代谢最低的“适中环境”中。
  4.预防感染:建立消毒隔离制度,完善清洗设施。入室时应更换衣、鞋,接触新生儿前后均应洗手,避免交叉感染。每日用紫外线进行空气消毒一次,每次30~60分钟。每月作空气培养1次。呼吸道与消化道疾病的患儿应分室居住,并定期对病房进行消毒处理。
  5.皮肤护理:新生儿出生后,可用消毒的植物油轻擦皮肤皱折和臀部,擦干皮肤给予包裹。每日沐浴1~2次,在喂奶前进行,达到减少皮肤菌落积聚和促进血液循环的作用。脐部经无菌结扎后,逐渐干燥,残端1~7天内脱落。每日检查脐部,并用75%乙醇消毒,保持局部皮肤干燥,防止感染造成脐炎。
  6.喂养:出生后30分钟左右可抱至母亲处给予吸吮。鼓励母亲按需哺乳。无法母亲哺乳时,首先试喂10%葡萄糖水10ml,吸吮及吞咽功能良好者,可给配方奶,每3小时一次。乳量根据婴儿耐受和所需热量计算,遵循从小量渐增的原则,以喂奶后安静、无腹胀和理想的体重增长(15~30g/d,生理性体重下降期间除外)为标准。按时测量体重,了解新生儿的营养状况。
  7.预防接种:出生后3天接种卡介苗;出生1天、1个月、6个月时,各注射乙肝疫苗一次。
  
第三节 早产儿的特点及护理
  
  本节考点:
  (1)早产儿的特点
  (2)护理措施
  早产儿又称未成熟儿,是指胎龄大于28周,但不满37周的活产婴儿。
  
  一、早产儿的特点
  1.外观特征:体重大多在2.5kg以下,身长不到47cm,哭声轻弱,颈肌软弱,四肢肌张力低下呈伸直状,皮肤红嫩,胎毛多,足底纹少,足跟光滑,外生殖器,男婴睾丸未降或未全降,阴囊少皱纹,女婴大阴唇不能盖住小阴唇。
  2.体温:早产儿体温中枢调节功能差,体表面积相对较大,皮下脂肪薄,容易散热,加之棕色脂肪少,无寒战反应,产热不足,保暖性能差,体温易随环境温度变化而变化。
  3.呼吸系统:早产儿呼吸中枢相对更不成熟,呼吸节律不规则,可发生呼吸暂停。呼吸暂停是指呼吸停止超过15~20秒,或虽不到20秒,但心率减慢<100次/分,并出现发绀及肌张力减低。早产儿的肺部发育不成熟,肺泡表面活性物质少,易发生肺透明膜病。在宫内有窘迫史的早产儿更易发生吸入性肺炎。
  4.循环系统:安静时,心率较足月儿快,平均120~140次/分,血压也较足月儿低。
  5.消化系统:早产儿下食管括约肌压力低,胃底发育差,呈水平位,而幽门括约肌较发达,容易发生溢乳。各种消化酶分泌不足,胆酸分泌较少,不能将脂肪乳化,对脂肪的消化吸收较差,故以母乳喂养为宜,缺氧或喂养不当可引起坏死性小肠结肠炎。早产儿肝脏发育不成熟,肝葡萄糖醛基转移酶活性较低,生理性黄疸出现的程度较足月儿重,持续时间也长。由于早产儿胎粪形成较少和肠道蠕动无力,胎粪排出延迟。
  6.血液系统:早产儿白细胞计数较低为(6~8)×10 9/L;大多数早产儿在第3周末出现嗜酸性粒细胞增多,持续2周左右。血小板数量较足月儿略低,维生素K储存量少,致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低。由于红细胞生成素水平低下,先天储铁不足,血容量迅速增加,“生理性贫血”出现早,胎龄越小,贫血持续时间越长,程度越重。
  7.泌尿系统:早产儿的肾小管对醛固酮反应低下,肾脏排钠增多,易发生低钠血症。其血中的碳酸氢盐浓度极低,阴离子间隙较高,肾小管排酸能力有一定的限制,蛋白质入量增多时,易发生代谢性酸中毒。由于肾脏对糖的回吸收能力较低,当葡萄糖输入过多时,常有尿糖出现。
  8.神经系统:神经系统的功能和胎龄有密切关系,胎龄越小,反射越差,早产儿易发生缺氧,而导致缺氧缺血性脑病发生。早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织,因而易导致颅内出血。
  9.其他:早产儿吸吮能力较弱,食物耐受力差,出生1周内热量供给低于足月儿。早产儿肾上腺皮质激素及降钙素分泌较高,终末器官对甲状旁腺素反应低下,易有低钙血症发生。同时,早产儿体内的特异性和非特异性免疫发育不够完善,免疫球蛋白含量较低,特别是分泌型IgA缺乏,易患感染性疾病。
  10.潜在并发症:出血。
  
  三、早产儿的护理
  1.环境:早产儿应与足月儿分室居住,室内温度应保持在24~26℃,晨间护理时,提高到27~28℃。相对湿度55%~65%。病室每日紫外线照射1~2次,每次30分钟。每月空气培养1次。工作人员进入病室前应更换清洁工作服、鞋、洗手,保持病室清洁、干净、舒适、整齐、安全。室内还应配备婴儿培养箱、远红外保暖床、微量输液泵、吸引器和复苏抢救设备。
  2.保暖:应根据早产儿的体重及病情,给予不同的保暖措施,一般体重<2000g者,应尽早置于婴儿培养箱保暖,婴儿培养箱的温度与患儿的体重有关,体重越轻箱温应越高。体重>2000g再放在婴儿保暖箱外保暖,维持体温在36.5~37℃。因头部面积占体表面积20.8%,散热量大,头部应戴绒布帽,以降低耗氧和散热量;各种操作应集中,并在远红外辐射床保暖下进行,没有条件者,采取简易保暖方法,并尽量缩短操作时间。每日测体温6次,注意体温的变化,如发现异常,及时通知医生。
  3.合理喂养
  (1)开奶时间:出生体重在1.5kg以上而无青紫的患儿,可出生后2~4小时喂10%葡萄糖水2ml/kg,无呕吐者。可在6~8小时喂乳。出生体重在1.5kg以下或伴有青紫者,可适当延迟喂养时间。
  (2)喂奶量:喂乳量应根据消化道的消化及吸收能力而定,以不发生胃内潴留及呕吐为原则。胎龄越小,出生体重越低,每次喂乳量越少,喂奶间隔越短,并且根据喂奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留(管饲喂养)及体重增长情况调整(理想者每天增长10~15g)。
  (3)喂养方式:由于早产儿各种消化酶分泌不足,消化、吸收能力较差,但生长发育所需营养物质多,因此,最好用母乳喂养,无法母乳喂养者以早产婴配方奶为宜。因早产儿肾排酸能力差,牛乳中蛋白质和酪蛋白比侧均高,可使内源性氢离子增加,超过肾小管的排泄能力,引起晚期代谢性酸中毒。
  (4)喂养方法:有吸吮无力及吞咽功能不良者,可用滴管或鼻饲喂养,必要时,静脉补充高营养液。喂养后患儿宜取右侧卧位,并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现象发生。
  (5)评估:准确记录24小时出入量,每日晨起空腹测体重一次,并记录,以便分析、调整营养的补充。
  4.维持有效呼吸:早产儿呼吸中枢不健全,易发生缺氧和呼吸暂停。有缺氧症状者给予氧气吸入,吸入氧浓度及时间,应根据缺氧程度及用氧方法而定,常用氧气浓度30%~40%。吸氧时间不宜过长,或在血气监测下用氧,防止发生氧中毒。
  5.预防出血:新生儿和早产儿易缺乏维生素K依赖凝血因子,出生后应补充维生素K,肌内注射维生素K1,连用3天,预防出血症。
  6.预防感染:足月儿和早产儿免疫功能不健全,应加强口腔、皮肤及脐部的护理,每日沐浴1~2次。脐部未脱落者,可采用分段沐浴。沐浴后,用2.5%碘酒和75%乙醇消毒局部皮肤,保持脐部皮肤清洁、干燥。每日口腔护理1~2次。制定严密的消毒隔离制度,工作人员接触患儿时,接触前、后均应洗手。严禁非本室人员入内,如人流量超过正常时,应及时进行空气及有关用品消毒,确保空气及仪器、物品洁净,防止交叉感染的发生。
  7.密切观察病情:由于足月儿和早产儿各系统器官发育不成熟,因此,要求护理人员应具有高度的责任感与娴熟的业务技能,加强巡视,正确喂养,及早发现病情变化并及时报告医生作好抢救准备。
  
第四节 新生儿窒息
  
  本节考点:
  (1)病因及发病机制
  (2)临床表现
  (3)治疗原则
  (4)护理措施
  新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫,或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。
  (一)病因及发病机制
  凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息。与胎儿在宫内所处的环境和分娩过程密切相关,尤以产程开始后为多见。
  1.孕母因素 ①母亲全身疾病:糖尿病、心、肾疾病等;②产科疾病:妊高征、前置胎盘等;③孕母吸毒、吸烟等;④母亲年龄>35岁或<16岁,多胎妊娠等。
  2.分娩因素 ①脐带受压、打结、绕颈;②手术产、高位产钳、臀位抽出术等;③产程中药物使用不当(如麻醉、镇痛剂、催产药)等。
  3.胎儿因素 ①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等;②畸形:呼吸道畸形、先天性心脏病等;③羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞;④宫内感染所致神经系统受损等。
  母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍,导致呼吸衰竭继而引起循环、中枢神经、消化系统和代谢方面改变。
  (二)临床表现
  胎儿缺氧早期为胎动增加,胎心率加快≥160次/分;晚期为胎动减少或消失,胎心减慢或停搏,羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。临床上根据生后1分钟的Apgar评分,将窒息分为轻、重两度,0~3分为重度,4~7分为轻度。如5分钟评分,仍低于6分者,神经系统受损较大。大多数窒息儿经及时抢救能够恢复,少数继续发展并累及心、脑、肾器官、消化和代谢系统而呈休克状。
  1.呼吸系统:可出现羊水吸入性肺炎或胎粪吸入综合征、肺透明膜病、呼吸暂停等。
  2.循环系统:轻度窒息可发生心脏传导系统和心肌受损;严重者出现心源性休克和心力衰竭。
  3.泌尿系统:可发生急性肾衰竭,表现为少尿、蛋白尿、血中尿素氮、肌酐增高,肾静脉栓塞可出现肉眼血尿。
  4.消化系统:应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、黄疸加重等。
  5.神经系统:缺氧缺血性脑病和颅内出血。意识障碍、肌张力改变及原始反射消失、惊厥、脑水肿颅内压增高等一系列表现。
  6.机体代谢方面:糖原消耗增加、无氧酵解加速,引起酸中毒、低血糖、低血钙症、低钠血症等一系列电解质及酸碱平衡紊乱。
  (三)治疗原则
  1.早期预测:预防及治疗孕母疾病,及时评估进行Apgar评分,作好抢救准备工作。
  2.及时复苏:采用国际公认的ABCDE复苏方案。
  3.复苏后处理:评估和检测呼吸、心率、血压、肤色、氧饱和度及神经系统症状。
  (四)护理措施
  1.新生儿窒息复苏步骤积极配合医生按A、B、C、D、E程序进行复苏。
  (1)保持呼吸道通畅(A):患儿仰卧,肩部以布卷垫高2~3cm,使颈部稍向后伸仰,使气道通常迅速清除口、鼻、咽及气道分泌物。
  (2)建立呼吸,增加通气(B):拍打或弹足底,也可摩擦患儿背部等触觉刺激,促使呼吸出现。如无自主呼吸、心率小于100次/分者。应立即用复苏器加压给氧,面罩应密闭口、鼻;通气频率为30~40次/分;压力大小应根据患儿体重而定,通气有效可见胸廓起伏。
  (3)维持正常循环,保证足够的每搏心输出量(C):胸外按压心脏,一般采用双拇指(环抱法)或中示指法按压,操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3,其他手指围绕胸廓托在后背同时按压;或仅用中,示两手指并拢按压胸骨体下1/3处,频率为120次/分,按压深度为胸廓压下约1~2cm.按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动。
  (4)药物治疗(D):建立有效的静脉通路。保证药物及时进入体内;胸外按压心脏不能恢复正常循环时,可给予静脉、气管内注入1:1000肾上腺素;根据医嘱,及时正确输入纠酸、扩容剂等。
  (5)评价:复苏过程中,及时评价患儿情况并准确记录。
  2.加强监护:患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品。监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致各系统症状,注意喂养,合理给氧,观察用药反应,认真填写护理记录。
  3.保暖:贯穿于整个治疗护理过程中,可将患儿置于远红外保暖床,病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖,维持患儿肛温36.5~37℃。
  4.安慰家长:耐心细致地解答病情,介绍有关的医学基础知识,取得家长理解,减轻家长的恐惧心理,得到家长的最佳配合。
  
第五节 新生儿缺血缺氧性脑病
  
  本节考点:
  (1)病因及发病机制
  (2)临床表现
  (3)辅助检查
  (4)治疗原则
  (5)护理措施
  新生儿缺氧缺血性脑病是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症。
  (一)病因及发病机制
  引起新生儿缺氧缺血性脑损害的病因很多,缺氧原因有围生期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病等。缺血因素有心脏停搏或严重的心动过缓、重度心力衰竭或周围循环衰竭等。
  缺氧缺血性脑病引起脑损伤的部位与胎龄有关。足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区,早产儿则易发生脑室周围白质软化。
  (二)临床表现
  意识改变及肌张力变化为临床常见的主要表现,严重者可伴有脑干功能障碍。临床根据病情的表现不同分为轻、中、重度。
  1. 轻度:机体主要表现为兴奋、激惹,肢体及下颏可出现颤动,拥抱反射活跃,肌张力正常,呼吸平稳,一般不出现惊厥。症状于24小时后逐渐减轻。辅助检查,脑电图正常,影像学诊断可无阳性表现。
  2.中度:机体主要表现为嗜睡、反应迟钝,肌张力降低,肢体自发动作减少,病情较重者可出现惊厥。前囟张力正常或稍高,拥抱、吸吮反射减弱,瞳孔缩小,对光应迟钝等。足月儿出现上肢肌张力减退较下肢重,而早产儿则表现为下肢肌张力减退比上肢重。辅助检查,脑电图检查可见癫痫样波或电压改变,影像诊断常发现异常。
  3.重度:机体主要表现为意识不清,昏迷状态,肌张力低下,肢体自发动作消失,惊厥频繁发作,反复呼吸暂停,前囟张力明显增高,拥抱、吸吮反射消失,双侧瞳孔不等大、对光反射差,心率减慢等。辅助检查,脑电图及影像诊断明显异常。脑干诱发电位也异常。此期死亡率高,存活者多数留有后遗症。
  (三)辅助检查
  1.血清肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-BB):正常值<10U/L,脑组织受损时升高。
  2.神经元特异性烯醇化酶(NSE):正常值<6μg/L,神经元受损时此酶活性升高。
  3.脑电图:根据脑损害程度显示不同程度的改变。
  4.头颅B超:具有无创、价廉,可床边操作、进行动态观察等优点,对脑室及其周围出血具有较高的特异性。
  5.CT扫描:有助于了解水肿范围、颅内出血类型,对预后的判断有一定的参考价值,最适合的检查时间为生后2~5天。
  6.磁共振成像(MRI):分辨率高、无创,具有能清晰显示颅后窝及脑干等B超及CT不易探及的部位病变特点。
  (四)治疗原则
  作好围生期保健,减少致病因素。本病以支持疗法、控制惊厥和治疗脑水肿为主。
  1.支持疗法:给氧、改善通气,纠正酸中毒、低血糖;维持血压稳定。
  2.控制惊厥:首选苯巴比妥,20mg/kg,于15~30分钟静脉滴入;若不能控制惊厥,1小时后可加用10mg/kg,12~24小时后给维持量,每日3~5mg/kg.肝功能不全者改用苯妥英钠,顽固性抽搐者加用地西泮或水合氯醛。
  3.治疗脑水肿:控制入量,可用呋塞米(速尿)静脉推注,严重者可用20%甘露醇。一般不主张使用肾上腺糖皮质激素。
  (五)护理措施
  1.保持呼吸道通畅:维持呼吸功能,患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品,合理给氧,耐心喂养。
  2.消毒隔离:严格执行无菌操作技术,勤洗手及加强环境管理,减少探视次数,防止交叉感染。
  3.加强监护:监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致各系统症状。遵医嘱应用脱水药物,避免外渗,观察用药反应,认真填写护理记录。
  4.安慰家长:耐心细致地解答病情。介绍有关的医学基础知识,取得家长理解,减轻家长的恐惧心理,得到家长最佳的配合
  
第六节 新生儿颅内出血
  
  本节考点:
  (1)病因及发病机制
  (2)临床表现
  (3)辅助检查
  (4)治疗原则
  (5)护理措施
  新生儿颅内出血是新生儿期常见的一种严重的脑损伤性疾病。主要是因缺氧或产伤引起,早产儿发病率较高,预后较差。
  (一)病因及发病机制
  1.缺血缺氧性颅内出血:凡能引起缺氧的因素均可导致颅内出血的发生,以未成熟儿多见。
  2.产伤性颅内出血:以足月儿多见,因胎头过大、臀产、急产、产程过长、高位产钳,多次吸引器助产者等。均可使胎儿头部受挤压而导致小脑天幕撕裂,硬脑膜下出血,大脑表面静脉撕裂常伴有蛛网膜下腔出血。
  3.其他:高渗透压的液体输入过快、机械通气不当、血压波动过大、操作时对头部按压过重均可引起颅内出血;还有少数颅内出血者,是由原发性出血性疾病或脑血管畸形引起。
  (二)临床表现
  颅内出血的症状、体征与出血部位及出血量有关,一般生后1~2天内出现。常见的表现有:
  1.意识形态改变:如易激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等;
  2.眼部症状:凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等;
  3.颅内压增高表现:脑性尖叫、前囟隆起、惊厥等;
  4.呼吸系统表现:呼吸增快或减慢,呼吸不规则或暂停等;
  5.肌张力改变:早期增高,以后减低;
  6.瞳孔改变:大小不对称,对光反应差;
  7.其他:出现黄疽和贫血表现。
  (三)辅助检查
  1.脑脊液检查:急性期为均匀血性和皱缩红细胞,蛋白含量明显增高,严重者出生24小时内脑脊液糖定量降低,5~10天最明显,同时乳酸含量低。
  2.CT和B超:可提供出血部位和范围。
  (四)治疗原则
  1.支持疗法:保持安静,尽可能减少搬动、刺激性操作。维持正常PaO 2,PaCO2、pH等。贫血患儿可输入少量的新鲜血浆或全血,静脉应用维生素C改善毛细血管的通透性,减少出血和水肿。
  2.止血及对症处理:选择维生素K 1、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络(安洛血)等。
  3.控制惊厥:首选苯巴比妥,还可选用地西泮,水合氯醛等。
  4.降低颅内压:可用呋塞米(速尿)静脉推注,中枢性呼吸衰竭者可用小剂量20%甘露醇。
  5.脑积水治疗:乙酰唑胺可减少脑脊液的产生,必要时腰椎穿刺放脑脊液或侧脑室引流。
  (五)护理措施
  1.绝对保持安静:保持病室安静,减少噪音。使患儿侧卧位或头偏向一侧。入院后3天内除臀部护理外免除一切清洁护理,护理操作要轻、稳、准,尽量减少对患儿移动和刺激,避免因患儿的烦躁加重缺氧和出血,静脉穿刺选用留置针,减少反复穿刺,避免头皮穿刺输液,以防止加重颅内出血。
  2.喂养:不能进食者,应给予鼻饲。少量多餐,每日4~6次,保证患儿热量及营养物质的供给,准确记录24小时出入量。
  3.保持呼吸通畅,改善呼吸功能:备好吸痰用物,及时清除呼吸道分泌物,避免物品压迫胸部,影响呼吸。因为缺氧可直接损伤毛细血管内皮细胞,使通透性增强或破裂,脑血流量减少,易发生脑室及周围室管膜下组织缺血缺氧、坏死和出血。
  4.并发症的观察:15~30分钟巡视病房1次,每4小时测T、P、R、Bp并记录。密切观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化,出现脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失等症状,立即报告医生,并作好抢救准备工作。遵医嘱给予镇静,脱水药(氯丙嗪、异丙嗪各1mg/kg肌内注射,25%甘露醇每次1~2g/kg 30分钟内静脉推入)。用药后注意观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度。
  5.遵医嘱给予止血药:给维生素K 1、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络(安洛血)等控制出血。
  6.健康教育:向家长讲解颅内出血的严重性,可能会出现的后遗症。给予安慰,减轻家长的焦虑,鼓励家长坚持治疗和随访,发现有后遗症时,尽早带患儿进行功能训练和智力开发,减轻脑损伤影响。增强战胜疾病的自信心。遵医嘱服用吡拉西坦(脑复康)、脑活素等营养神经细胞的药物,协助脑功能恢复。
第七节 新生儿黄疸
  
  本节考点: 
  (1)新生儿胆红素代谢特点 
  (2)新生儿黄疸的分类 
  (3)临床表现 
  (4)病理性黄疽的常见疾病 
  (5)辅助检查 
  (6)治疗原则 
  (7)护理措施 
  新生儿黄疸是新生儿时期由于胆红素在体内积聚,而引起巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织被染成黄色的现象,可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。引起黄疸的原因多而复杂,病情轻重不一,重者可导致胆红素脑病(核黄疸),常引起严重后遗症。
  
  一、新生儿胆红素代谢的特点
  1.胆红素生成较多:每日新生儿胆红素生成6~10mg/kg(平均8.8mg/kg),成人胆红素生成仅为3.8mg/kg,每日生成的胆红素约为成人的2倍以上,其原因:①红细胞破坏多:由于胎儿血氧分压低,红细胞数量代偿性增加,新生儿初生时红细胞数目相对较多,出生后血氧分压升高,过多的红细胞破坏;②新生儿红细胞寿命比成人短;③其他来源胆红素生成多:肝脏和其他组织中的胆红素及骨髓红细胞前体较多。
  2.结合运送胆红素能力弱:新生儿出生后的短暂阶段有轻重不等的酸中毒,影响胆红素与白蛋白的结合。
  3.肝脏对胆红素摄取能力差:新生儿肝细胞内Y、Z蛋白含量低,出生后5~10天才可达到成人水平。早产儿血中自蛋白数量少,胆红素的联结运送延缓。
  4.肝脏酶系统功能不完善:肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶的量少,且酶的活力不足,不能将未结合胆红素有效转变为结合胆红素,以至于未结合胆红素潴留在血液中。
  5.肠肝循环的特殊性:出生后,由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立,不能将进入肠道的胆红素还原成尿胆原、粪胆原排出体外,加之新生儿肠道内β-葡萄糖醛酸苷酶活性较高,将结合的胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素,再经肠壁吸收经门静脉到达肝脏,加重肝脏负担。
  由于上述特点,新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力较低,仅为成人的1%~2%,所以极易出现黄疸。当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时,更易出现黄疸或使原有黄疽加重。
  
  二、新生儿黄疸的分类
  (一)生理性黄疸 
  由于胆红素代谢特点,60%足月儿和80%以上早产儿在生后2~3天即出现黄疸,5~7天最重,足月儿一般10~14天消退,未成熟儿可延迟至3~4周,血清胆红素足月儿不超过205.2μmol/L(12mg/dl),早产儿<257μmol/L(15mg/dl),但患儿一般情况良好,食欲正常。
  (二)病理性黄疸(高胆红素血症) 
  高胆红素血症可分为高未结合胆红素血症与高结合胆红素血症,新生儿黄疸以前者多见。
  1.特点:具备下列任何一项即可视为病理性黄疸。
  (1)黄疸出现过早(出生后24小时内);
  (2)黄疸程度重:血清胆红素迅速增高,血清胆红素>220μmol/L(12.9mg/dl);
  (3)黄疸进展快:每日上升>85μmol/L(5mg/dl);
  (4)黄疸持续时间过长或黄疸退而复现:足月儿>2周,早产儿>4周;
  (5)血清结合胆红素>34μmol/L(2mg/dl)。
  2.病因 
  (1)感染性:①新生儿肝炎:大多数病毒可通过胎盘传给胎儿或出生时通过产道被感染,以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒为常见;②新生儿败血症、尿路感染:由于细菌的毒素作用于红细胞,加速红细胞破坏、损伤肝脏细胞,使肝脏结合胆红素的能力下降,导致黄疽加重。
  (2)非感染性:①新生儿溶血:ABO系统和Rh系统血型不合最为常见;②胆道闭锁:肝肠循环受阻,胆红素排泄不畅,血清含量增高;③胎粪延迟排出;④母乳性黄疽:发生率0.5%~2%;⑤遗传性疾病:如红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷等;⑥药物性黄疸:如维生素K 3、K4、樟脑丸等;⑦其他:如低血糖、酸中毒、缺氧、体内出血和失水等原因可加重黄疸。
  
  三、临床表现
  1.生理性黄疸 出生后2~3天全身皮肤发黄,头面部、颈部、躯干、腿部及口腔黏膜比较明显,5~7天达到高峰,以后逐渐消退。在此期间,患儿的体温、体重、食欲及大小便均正常,可自行痊愈。
  2.病理性黄疸 新生儿溶血症出生后24小时内出现黄疸,并迅速加重;感染引起的黄疸程度重、发展快,血清胆红素迅速增高,且黄疸持续时间过长或黄疸退而复现。
  3.胆红素脑病 表现当血清胆红素>342μmol/L(20mg/dl)可因脂溶性未结合胆红素通过血-脑脊液屏障,使大脑神经核黄染、变性坏死,以大脑基底核、下丘脑和第四脑室底部最明显,引起胆红素脑病,或称核黄疸。患儿出现精神反应差,食欲不振,拒乳,以后出现笑叫、凝视、角弓反张甚至抽搐等症状。临床上分为4期:①警告期:嗜睡、脑性尖叫、吸吮力弱、肌张力低下,时限约12~36小时;②痉挛期:双眼凝视、-抽搐、角弓反张、呼吸节律不整,时限约12~36小时或死亡;③恢复期:抽搐减少至消失,可正常吃奶;④后遗症期:多在生后2个月左右,出现手足徐动,耳聋,眼球运动障碍,牙釉质发育不全,智力落后等中枢神经系统损害后遗症。
  
  四、新生儿病理性黄疸的常见疾病
  1.新生儿溶血病 是指母婴血型不合,母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿血循环,发生同种免疫反应致使胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。ABO系统和Rh系统血型不合引起者最多见。以未结合胆红素增高为主。
  (1)ABO血型不合:母亲多为O型,新生儿A型或B型多见。母亲为AB型或婴儿为0型均不发生。常因O型血母亲孕前接触过A或B型血,产生相应的抗体,妊娠时经胎盘进入胎儿体内引起溶血,故ABO溶血可有50%第一胎发生。
  (2)Rh血型不合:Rh血型有六种抗原(C、c、D、d、E、e),具有D抗原者为阳性,汉族人99.66%Rh阳性。主要发生在Rh阴性孕妇,Rh阳性胎儿,一般不会发生在母亲未输过血的第一胎,症状随胎次增重。
  新生儿溶血病临床表现轻重不一,Rh溶血病症状较重,ABO溶血病病情较轻。主要表现有:①胎儿水肿;②黄疸;常于生后24小时内出现黄疸,并进行性加重,血清胆红素浓度迅速增加;③贫血:ABO血型不合者血红蛋白多正常。严重贫血见于Rh血型不合,由于骨髓外造血活跃,出现肝脾肿大,严重者发生贫血性心力衰竭④胆红素脑病。
  2.母乳性黄疸 由于母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶的活性较牛奶明显增高,使肠道中未结合胆红素的产生及吸收增加所致。一般于母乳喂养后4~5天出现黄疸,持续升高,2~3周达高峰1~4个月逐渐消退。患儿一般状态良好,停喂母乳2~4天黄疸明显下降,若不下降应排除此病因。若再继续喂母乳黄疸不再下降或又上升,最终延迟消退。
  3.先天性胆道闭锁 黄疸生后1~3周出现,并逐渐加重,皮肤呈黄绿色,肝脏进行性增大,质硬、光滑,粪便呈灰白色(陶土色)。以结合性胆红素增加为主,肝功能异常,B超检查可协助诊断。如不及时治疗3~4个月后可发展为胆汁性肝硬化。
  4.新生儿肝炎 一般黄疸于生后2~3周出现,并逐渐加重伴拒食、体重不增、大便色浅,尿色深黄,肝(脾)肿大。以结合胆红素增高为主,伴肝功能异常。
  5.新生儿败血症及其他感染 由于细菌毒素作用,加快红细胞破坏、损坏肝细胞所致。黄疸于一周内出现,或黄疸退而复出并进行性加重,并伴全身中毒症状,有感染病灶,以脐炎、皮肤脓疱疮引起最多见。早期以未结合胆红素增高为主,或两者均高;晚期则以结合胆红素增高为主。
  
  五、辅助检查
  1.血清总胆红素浓度>205μmol/L(12mg/dl),血清结合胆红素浓度>32μmol/L(2mg/dl)。
  2.血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞及抗人球蛋白试验可鉴别病理性黄疸的原因。
  3.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)测定。
  4.溶血的检查 红细胞、血红蛋白降低,网织红细胞和有核红细胞增高,并以未结合胆红素增高为主。并对母婴血型进行测定,检查有无ABO或Rh血型不合。
  5.血清特异性抗体检测,红细胞直接抗人球蛋白试验阳性可确诊Rh溶血病;抗体释放试验也为诊断溶血病的可靠方法。
  6.肝功能检查,可诊断新生儿肝炎。
  7.腹部B超检查。对确诊先天性胆道闭锁有意义。
  
  六、治疗原则
  1.找出原因,采取相应的治疗。
  2.降低血清胆红素:尽早喂养,利于肠道正常菌群的建立,保持大便通畅,减少肠壁对胆红素的吸收。必要时应用蓝光疗法。
  3.保护肝脏:预防和控制病毒、细菌感染,避免使用对肝细胞有损害作用的药物。
  4.降低游离胆红素:适当的输入人体血浆和白蛋白,防止胆红素脑病发生。
  5.纠正缺氧和水、电解质紊乱,维持酸碱平衡。
  
  七、护理措施
  1.密切观察病情 
  (1)观察皮肤颜色:根据皮肤黄染的部位、范围和深度,估计血清胆红素增高的程度,判断其转归。当血清胆红素达到85.5~119.7μmol/L(5~7mg/dl)时,在自然光线下,可观察到面部皮肤黄染,随着胆红素浓度的增高,黄疸程度加重,逐步由躯干向四肢发展,当血清胆红素达307.8μmol/L(18mg/dl)时,躯干呈橘黄色而手足呈黄色,当手足转为橘黄色时,血清胆红素可高达342μmol/L(20mg/dl)以上。此时,易发生胆红素脑病。
  (2)观察生命体征:体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向,观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化,判断有无核黄疸发生。
  (3)观察排泄情况:大小便的次数、量及性质,如有胎粪延迟排出,应给予灌肠处理。
  2.保暖 体温维持在36~37℃,低体温影响胆红素与白蛋白的结合。
  3.尽早喂养 刺激肠道蠕动,促进胎便排出。同时,有利于肠道建立正常菌群,减少胆红素的肝肠循环,减轻肝脏负担。应耐心、细致喂养患儿,少量多次,保证患儿营养及热量摄入的需要。
  4.处理感染灶 观察皮肤有无破损及感染灶,脐部如有脓性分泌物,可用3%过氧化氢清洗局部后,涂以2%碘酊,保持脐部清洁、干燥。
  5.光照疗法 按光照疗法护理。
  6.遵医嘱用药 给予补液和白蛋白治疗,调整液体速度,纠正酸中毒和防止胆红素脑病的发生。
  7.健康指导 讲解黄疸病因及临床表现,使家长了解病情的转归,取得家长的配合。既往有新生儿溶血症流产或死胎的孕妇,应讲解产前检查和胎儿宫内治疗的重要性,防止新生儿出生时溶血症的发生。胆红素脑病后遗症,应给予康复治疗和护理指导。母乳性黄疸的患儿,母乳喂养可暂停1~4天,或改为隔次母乳喂养,黄疸消退后再恢复母乳喂养。红细胞G-6-PD缺陷者,需忌食蚕豆及其制品。患儿衣物保管时勿放樟脑丸,并注意药物的选用,以免诱发溶血。
  8.必要时候换血治疗。
  
第八节 新生儿肺透明膜病
  
  本节考点: 
  (1)病因及发病机制 
  (2)临床表现 
  (3)辅助检查 
  新生儿肺透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综合征,多发于早产儿,是由于缺乏肺表面活性物质所引起。临床表现为出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭。常见早产儿,是新生儿期重要的呼吸系统疾病。
  (一)病因及发病机制 
  新生儿肺透明膜病是由于缺乏肺泡表面活性物质引起。Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌的肺泡表面活性物质由多种脂类、蛋白质和糖类组成;在胎龄20~24周出现,35周后迅速增加。肺泡表面活性物质具有降低肺泡表面张力,使肺泡张开的作用。缺乏时肺泡壁表面张力增高,肺泡逐渐萎陷、导致通气不良,出现缺氧、发绀,进而出现代谢性酸中毒,并使毛细血管通透性增高,液体漏出,肺间质水肿和纤维蛋白沉着在肺泡表面形成嗜伊红透明膜。
  (二)临床表现 
  患儿出生时或生后2~6小时内既出现呼吸困难,呈进行性加重,出现鼻翼扇动、发绀、吸气时胸廓凹陷,伴呼气时呻吟,呼气时呻吟是机体保护性反应,呼气时声门不完全开放,使肺内气体储留,防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈进行性加重为本病的特点。严重时呼吸暂停,肌张力低下。
  (三)辅助检查 
  1.X线检查:生后24小时X线检查有特征表现:①毛玻璃样改变:两肺呈普遍性透光度降低,可见弥漫性均匀网状颗粒阴影;②支气管充气征;③“白肺”:见于重症。
  2.胃液振荡试验(泡沫稳定试验):有助确诊,泡沫多者可排除本病。
  (四)治疗原则 
  纠正缺氧,使用表面活性物质替代治疗,对症处理。
  (五)护理措施 
  1.氧疗护理 尽早使用持续正压呼吸(CPAP)用氧,可用呼吸机CPAP吸氧(鼻塞接呼吸机行CPAP通气)或用简易鼻塞瓶装法,压力以0.49~0.98kPa(5~10cmH2O),早产儿从O.196~0.294kPa(2~3cmH20)开始。操作时,水封瓶放在距患儿水平位下30~50cm处。气管插管用氧,如用纯氧CPAP后,病情仍无好转者,采用间歇正压通气(IPPV,)加呼气末正压呼吸(PEEP)。
  2.气管内滴入表面活性物质 头稍后仰,使气道伸直。吸净气道分泌物。抽取药液,从气管中滴入(患儿分别取平卧、左侧、右侧卧位),然后用复苏囊加压给氧,使药液迅速弥散。用药后4~6小时内禁止气道内吸引。
  3.保暖室内温度应维持在22~24℃,皮肤温度在36~36.5℃,以降低机体耗氧;相对湿度在55%~65%,减少体内水分丢失。
  4.饮食护理 根据患儿的每日所需热量计算奶量,保证机体营养所需。不能吸乳吞咽者,可用鼻饲法或静脉营养液。
  5.严密观察病情 随时掌握病情变化,定期对病人进行评估,使用监护仪和专人守护,认真作好护理记录,与医生密切联系。
  6.作好消毒隔离 注意无菌操作,预防感染。
  7.健康教育作好家属接待与解答工作,让家属了解治疗过程,取得最佳配合,同时作好育儿知识宣传工作。
  
第九节 新生儿肺炎
  
  本节考点: 
  (1)病因及发病机制 
  (2)临床表现 
  (3)辅助检查 
  (4)治疗原则 
  (5)护理措施 
  新生儿肺炎是新生儿期常见疾病,可分为吸入性肺炎和感染性肺炎两大类,死亡率较高。
  
  一、吸入性肺炎
  (一)病因及发病机制 
  胎儿在宫内或娩出时吸入羊水致肺部发生炎症,称羊水吸入性肺炎;吸入被胎粪污染的羊水,称胎粪吸入性肺炎;出生后因喂养不当、吞咽功能不全、吮乳后呕吐、食管闭锁和唇裂、腭裂等引起乳汁吸入而致肺炎,称乳汁吸入性肺炎。其中以胎粪吸入性肺炎病死率最高,由于胎儿缺氧,出生后除肺炎外,常伴缺氧缺血性脑病、颅内出血等多系统损害,故胎粪吸入性肺炎又称胎粪吸入综合征(MAS),足月儿和过期产儿多见。
  当胎儿在宫内或分娩过程中胎头或脐带受压可刺激肠道副交感神经引起胎儿排便,尤其缺氧时,肛门括约肌松弛使胎粪排出,低氧血症又刺激胎儿呼吸中枢诱发胎儿喘息样呼吸,将胎粪吸入鼻咽及气管内,而胎儿娩出后的有效呼吸更使呼吸道内的胎粪吸入肺内。气道内的黏稠胎粪造成机械性梗阻,引起肺气肿和肺不张,特别在形成活瓣样栓塞时,气体只能进不能出,使肺泡内压力逐渐增高,造成气胸和间质性肺气肿,加重通气障碍,产生急性呼吸衰竭。胎粪中的胆汁刺激肺组织可引起化学性炎症反应,产生低氧血症和酸中毒,因此胎粪吸入性肺炎最严重。
  (二)临床表现 
  羊水、胎粪吸入者多有宫内窘迫和(或)出生时的窒息史,在复苏或出生后患儿表现为呻吟,出现呼吸急促(呼吸>60次/分)、呼吸困难、青紫、鼻翼扇动、吸气性三凹征、口吐泡沫或从口腔内流出液体,大量羊水吸入性肺炎两肺可闻及干湿性啰音。胎粪吸入者病情往往较重,小儿皮肤、指甲、口腔黏膜呈黄绿色,缺氧严重者可出现神经系统症状,双目凝视、尖叫、惊厥;若并发气胸和纵隔气胸时,出现呼吸衰竭,病情迅速恶化甚至死亡。乳汁吸入性肺炎患儿喂奶时有呛咳,乳汁从口、鼻流出,面色青紫,吸入量过多可有窒息。
  (三)辅助检查 
  1.血气分析 PO 2下降,PCO2,升高,pH降低。
  2.胸部X线检查 两侧肺纹理增粗伴有肺气肿。
  (四)治疗原则 
  1.尽快清除吸入物,保持呼吸道通畅。
  2.给氧、保暖、对症处理,并发气胸而又需要正压通气时应先作胸腔闭式引流;合并纵隔气肿者,可从胸骨旁2.3肋间抽气使纵隔减压,必要时行胸骨上切开引流或剑突下闭式引流。
  
  二、感染性肺炎
  (一)病因及发病机制 
  细菌、病毒、衣原体等都可引起新生儿感染性肺炎。病原体的侵入可发生在宫内、出生时及出生后。
  1.宫内感染:胎儿在宫内吸入污染的羊水而致病,或胎膜早破时孕母阴道细菌上行导致感染,或母孕期受病毒、细菌等感染,病原体通过胎盘达胎儿血循环至肺部引起感染。以病毒为主。如巨细胞病毒、风疹,水痘、肠道病毒。胎儿通过羊水感染以革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌为主,还可有B族链球菌、衣原体。
  2.出生时感染:因分娩过程中吸入污染的产道分泌物或断脐不洁发生血行感染。
  3.出生后感染:由上呼吸道下行感染肺部或病原体通过血循环直接引起肺感染。以革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌为主。亦可有病毒和真菌。医源性感染以绿脓杆菌多见。
  (二)临床表现 
  1.宫内感染的患儿出生时常有窒息史,症状出现较早,多在12~24小时之内发生;呻吟、点头呼吸、面色苍白、发绀,甚至呼吸衰竭、抽搐、肌张力低等。
  2.产时感染性肺炎要经过一定潜伏期,如细菌感染多在生后3~5天发病,Ⅱ型疱疹病毒感染则在生后5~10天出现症状。
  3.产后感染性肺炎则多在生后5~7天发病。患儿一般症状不典型,主要表现反应差、哭声弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸浅促、发绀、呼吸不规则、体温不稳定,可有发热或体温不升,病情严重者出现点头呼吸或呼吸暂停;肺部体征不明显,有的仅表现双肺呼吸音粗。金黄色葡萄球菌肺炎易并发气胸、脓胸、脓气胸等,病情较严重。
  (三)辅助检查 
  1.血液检查 细菌感染者白细胞总数升高;病毒感染者、体弱儿及早产儿白细胞总数多降低。
  2.X线检查 胸片可显示肺纹理增粗,有点状、片状阴影,有的融合成片;以双下肺改变多见,可有肺不张,肺气肿。
  3.病原学检查 取血液、脓液、气管分泌物作细菌培养、病毒分离;免疫学的方法监测细菌抗原、血清检测病毒抗体及衣原体特异性的IgM等有助诊断。
  (四)治疗原则 
  1.控制感染 针对病原菌选择合适的抗生素,如肺炎链球菌、B族β溶血性链球菌肺炎选用青霉素;金黄色葡萄球菌肺炎可选用头孢菌素;大肠杆菌肺炎可选用阿米卡星;呼吸道合胞病毒肺炎可选用利巴韦林(病毒唑);衣原体肺炎可选用红霉素。
  2.呼吸道管理 保持呼吸道通畅,雾化吸入,体位引流,定时翻身、拍背及时吸净口鼻分泌物。
  3.合理氧疗 采用鼻导管、面罩、头罩或CPAP给氧。
  4.支持疗法 合理喂养,注意保暖。
  (五)护理措施 
  1.保持呼吸道通畅 
  (1)胎头娩出后立即吸净口、咽、鼻黏液,无呼吸及疑有分泌物堵塞气道者,立即用喉镜进行气管插管,并通过气管内导管将黏液吸出,再吸氧或人工呼吸。
  (2)分泌物黏稠者可行超声雾化吸入,以湿化气道,稀释痰液,促进分泌物排出。雾化吸入每次不超过20分钟,以免引起肺水肿。吸入后协助排痰或吸痰。
  (3)经常更换体位,预防肺内分泌物堆积并改善受压部位的肺扩张。呼吸道分泌物多者轻轻拍击患儿胸、背部促其排出。
  (4)对痰液过多、无力排出者及时吸痰,但应注意勿损伤黏膜及引起小儿疲劳。
  2.合理用氧,改善呼吸功能 
  (1)有低氧血症者,根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧,使其PO 2维持在7.9~10.6kPa(60~80mmHg)。重症并发呼吸衰竭者,正压通气。
  (2)保持室内空气新鲜,温、湿度适宜,经常翻身,减少肺部瘀血。
  (3)遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物,并密切观察药物的作用。
  (4)胸部理疗,以促使肺部炎症的吸收。
  3.维持正常体温 体温过高时松开包被,体温过低时给予保暖。
  4.供给足够的能量及水分,少量多餐,细心喂养,喂哺时防止窒息。重者予以鼻饲或由静脉补充营养物质与液体。
  5.密切观察病情 注意患儿的反应、呼吸、心率等的变化,如患儿出现烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝脏在短时间内迅速增大时,提示可能合并心力衰竭,应立即吸氧,遵医嘱给予强心、利尿药物,控制补液量和补液速度;如患儿突然出现气促、呼吸困难、青紫明显加重时,提示可能合并气胸或纵隔气肿,应立即作好胸腔穿刺及胸腔闭式引流。
  6.健康教育 家长讲述疾病的有关知识和护理要点,及时让家长了解患儿的病情,指导家长阅读有关育儿知识。
  
第十节 新生儿败血症
  
  新生儿败血症是指新生儿期致病菌侵入血循环并在血液中生长繁殖、产生毒素而造成的全身感染。其发病率及病死率较高。未成熟儿多见。
  (一)病因及发病机制 
  新生儿免疫系统功能不完善,皮肤粘膜屏障功能差、未愈合的脐部常是细菌侵入门户,加之血液中补体少,白细胞在应激状态下杀菌力下降、T细胞对特异性抗原反应差,细菌一旦侵入易导致全身感染。以葡萄球菌常见,其次是大肠埃希菌、表皮葡萄球菌。新生儿败血症感染的途径有产前、产时或产后。产前孕妇有明显的感染史,尤其是羊膜腔的感染更易引起发病;细菌可通过血行或直接感染胎儿。产时感染多因产程延长、胎膜早破或分娩时吸入、吞入污染的羊水后感染,也可与助产时消毒不严有关。产后感染往往与细菌从脐部、皮肤黏膜损伤处及呼吸道、消化道等侵入机体而引起的感染。
  (二)临床表现 
  产前、产时感染一般发生在出生后3天内,产后感染发生在出生后3天以上。表现特点是无特征性,早期表现为精神欠佳、哭声减弱、体温异常等,转而发展为精神萎靡、嗜睡、拒乳、不哭、不动,未成熟儿则表现为体温不升,出现病理性黄疸并随着病情进展而加深,严重者可有惊厥、昏迷、出血、休克、呼吸异常,少数很快发展到循环衰竭、DIC、中毒性肠麻痹、酸碱平衡紊乱和核黄疸。
  可合并化脓性脑膜炎、肺炎、坏死性小肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎。
  (三)辅助检查 
  1.外周血常规:白细胞总数<5×10 9/L或>20×109/L,有中毒颗粒和核左移,血小板计数<100×109/L有诊断价值。
  2.细菌培养:在使用抗生素之前严格无菌操作下取血做血培养,血培养和病灶分泌物细菌培养一致更具有临床意义。血培养阴性也不能排除败血症。脑脊液除培养外还可以直接涂片找细菌。
  3.病原菌抗原检测。
  (四)治疗原则 
  1.选用药物敏感的抗生药物 
  (1)早期:怀疑败血症的新生儿,不必等血培养结果即应使用抗生素。
  (2)足量、静脉联合用药:病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素;病原菌明确后根据药敏试验结果选择用药。
  (3)足疗程:血培养阴性,抗生素治疗后病情好转应继续治疗5~7天;血培养阳性,疗程至少需10~14天,有并发症者需治疗3周以上。
  2.处理局部病灶、对症治疗和支持疗法。
  (五)护理措施 
  1.保护性隔离,避免交叉感染。维持体温稳定,当体温过高时,可调节环境温度,打开包被等物理的方法或多喂水来降低体温,但新生儿不宜用药物、酒精擦浴、冷盐水灌肠等刺激性强的降温方法。否则易出现体温不升。体温不升时,及时给予保暖措施;降温后,30分钟复测体温一次并记录。
  2.保证营养供给,因患儿感染,消化吸收能力减弱,加之代谢消耗过多,易发生蛋白质代谢紊乱。导致营养不良的发生。所以喂养时要细心、少量、多次给予哺乳,保证机体的需要。吸吮无力者,可鼻饲喂养或结合病情考虑静脉营养。每日测体重一次,为病情的转归提供依据。
  3.保证抗生素有效进入体内,用氨基糖苷类药物,注意药物的毒性作用,监测患儿的听力及复查尿常规。
  4.清除局部感染灶,如脐炎、鹅口疮、脓疱疮、皮肤破损等,促进皮肤病灶早日痊愈,防止感染继续蔓延扩散。
  5.严密观察病情变化,加强巡视,每4小时监测T、P、R、BP的变化,如出现面色发灰、哭声低弱、尖叫、呕吐频繁等症状时,提示有脑膜炎的可能,及时与医生取得联系,并作好抢救准备。
  6.健康教育 作好家长的心理护理,减轻家长的恐惧及焦虑,讲解与败血症发生有关的护理知识,抗生素治疗过程较长的原因,取得家长合作。
  
第十一节 新生儿寒冷损伤综合征
  
  新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿冷伤,亦称新生儿硬肿症,是指新生儿期由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬和水肿的一组疾病。以未成熟儿发病率高。
  (一)病因及发病机制 
  病因尚未完全清楚,但寒冷、早产、低体重、感染和窒息可能是其致病因素。
  新生儿体温调节中枢不成熟;体表面积相对较大,皮肤薄。血管丰富,易散热;早产儿棕色脂肪储存不足,棕色脂肪需在有氧的条件下才能分解产生热量。而在缺氧、酸中毒及感染时棕色脂肪产热不足;加之新生儿寒冷时无寒战产热反应,故容易出现体温下降。新生儿皮下脂肪组织中饱和脂肪酸含量多,熔点较高,体温降低时易凝固。低体温和皮肤硬肿使皮肤血管痉挛收缩,血流缓慢凝滞,造成组织缺氧、代谢性酸中毒和微循环障碍,引起弥漫性血管内凝血和全身多器官损伤,甚至多器官功能衰竭。
  (二)临床表现 
  一般以生后1周内新生儿和未成熟多见。夏季发病者,大多是严重感染、重度窒息引起。表现为食欲不振或拒乳,反应差,哭声低,心音低钝,心率减慢,尿少,体温常低于35℃、重者患儿低于30℃。皮肤发凉、硬肿,颜色暗红,不易捏起,按之如硬橡皮,硬肿发生顺序为:小腿大腿外侧一下肢臀部一面颊一上肢一全身,严重者可导致肺出血、循环和呼吸衰竭及肾脏等多脏器损害,合并弥漫性血管内凝血而危及生命。硬肿可分轻、中、重三度。常与硬肿发生的范围有关。轻度(<20%)中度(20%~50%)重度(>50%)。硬肿范围的计算方法,头颈部20%,双上肢18%,前胸及腹部14%,背及腰骶部14%,臀部8%,双下肢26%。
  (三)治疗原则 
  复温;支持疗法;合理用药;对症处理。
  (四)护理措施 
  1.复温 是治疗护理的关键措施,复温原则是循序渐进,逐步复温。如肛温>30℃,腋一肛温差为正值的轻、中度硬肿的患儿可放入30℃暖箱中,根据体温恢复的情况逐渐调整到30~34℃的范围内,6~12小时恢复正常体温。无条件者用温暖的襁褓包裹、置于25~26℃室温环境中,并用热水袋保暖(水温从40℃逐渐升至60℃);也可用热炕、母亲怀抱保暖。如肛温<30℃,腋-肛温差为负值的重度患儿,先将患儿置于比肛温高1~2℃的暖箱中,并逐步提高暖箱的温度,每小时升高1℃,每小时监测肛温、腋温1次,于12~24小时恢复正常体温。体温恢复正常后,将患儿放置调至中性温度的暖箱中。
  2.合理喂养 提供能量与水分,保证足够热卡供给,能吸吮者可经口喂养;吸吮无力者用滴管、鼻饲或静脉营养。遵医嘱给予液体供给,严格控制补液速度。
  3.预防感染 加强消毒管理,严格遵守操作规范,保持患儿皮肤完整性。
  4.观察病情 详细记录护理单,监测体温,每2小时测体温1次,体温正常6小时后改为4小时1次,监测心率、呼吸及硬肿范围,记录出入量,发现问题及时与医生取得联系。观察暖箱及室内温度、湿度的变化并及时调整。备好抢救药物和设备,如多巴胺、胺素、酚磺乙胺、呋塞米(速尿)等药物及氧气、吸引器、复苏囊、呼吸机等仪器,一旦发生病情突变,能分秒必争进行有效的抢救。
  5.健康教育 向家长解答病情,介绍有关硬肿症的疾病知识,嘱母亲坚持排乳、保持母乳通畅,避免因患儿住院而造成断奶,介绍相关保暖、喂养、防感染、预防接种等育儿知识。
  
第十二节 新生儿破伤风
  
  本节考点: 
  (1)病因 
  (2)临床表现 
  (3)治疗原则 
  (4)护理措施 
  新生儿破伤风是指破伤风梭状芽胞杆菌经脐部侵入引起的中枢神经系统严重中毒感染,常在生后7天左右发病,临床上以全身骨骼肌强直性阵发性痉挛和牙关紧闭、苦笑面容为特征,故有“脐风”、“七日风”、“锁口风”之称。
  (一)病因及发病机制 
  破伤风梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧菌,存在土壤、尘埃、水和人畜的粪便中,在含氧较低的环境中生长繁殖。在接生时,如消毒不严或脐部不洁,使破伤风梭状杆菌侵入脐部,缺氧环境有利于该菌繁殖并产生破伤风痉挛毒素,导致全身肌肉强烈收缩。此毒素也可兴奋交感神经,引起心动过速、血压升高、多汗等。
  (二)临床表现 
  潜伏期大多数为4~7天发病。发病越早,发作期越短,病死率越高。起病初期,患儿烦躁不安,咀嚼肌先受累,张口及吸吮困难,随后牙关紧闭,面肌抽搐,口唇皱缩、引起口角上牵,出现苦笑面容,此特征为本病主要表现,继而双拳紧握、上肢过度屈曲、下肢伸直,呈角弓反张,阵发性痉挛,间歇期肌强直继续存在,轻微刺激(强光、声音等)均可引起痉挛发作,发作间期,患儿神志清醒、早期多不发热,病情加重时,出现呼吸肌、喉肌痉挛引起呼吸困难、青紫、窒息;膀胱和直肠括约肌痉挛,导致尿潴留和便秘,常合并肺部感染。可因缺氧、窒息死亡。
  (三)治疗原则 
  保证营养,控制痉挛,对症治疗和预防感染。
  (四)护理措施 
  1.镇静、控制痉挛 
  (1)注射破伤风抗毒素(TAT)以中和尚未与神经组织结合的破伤风痉挛毒素,用前作皮试,皮试阴性后,再注射或静脉滴入1万~2万单位。若反应阳性,则用脱敏注射法。
  (2)患儿住单间,专人看护。保持室内绝对安静、空气新鲜、温湿适宜、光线稍暗,避免任何声、光等不良刺激,各种治疗及护理应在镇静剂发挥最大作用时集中治疗,操作时动作要轻、细、快,静脉输液使用留置套管针,减少刺激。
  (3)遵医嘱静脉给予地西泮、苯巴比妥、水合氯醛药物,严禁药液外渗,尤其是止痉药物。每隔4~6小时给药1次,两药物交替使用。
  2.处理脐部:用3%过氧化氢溶液或1:4000高锰酸钾液清洗局部后,涂以2%碘酊,并以消毒纱布包扎,每日换药,直至伤口愈合。脐周注射破伤风抗毒素3000单位,保持脐部清洁、干燥。脐部严重感染或脐周脓肿应清创引流。接触伤口的敷料应焚烧处理。
  3.密切观察病情:详细记录病情变化,尤其是用镇静药后第1次抽搐发生时间、强度大小、持续和间隔时间,抽搐发生时患儿面色、心率、呼吸及血氧饱和度的改变。
  发现异常,立即通知医生并作好抢救工作。
  4.保持呼吸道通畅:由于骨骼肌痉挛,抽搐发作频繁,在治疗中,镇静药物应用剂量较大,易在体内积蓄,引起呼吸停止,而导致患儿死亡。应将抢救物品如氧气、吸引器、气管插管或气管切开用物备好放置患儿床前。发作频繁,有缺氧表现,应选用头罩给氧,避免刺激加重病情。当病情好转,缺氧发作间隙,应及时停止用氧,以防发生氧中毒。
  5.加强护理,防止受伤:由于患者处于骨骼肌痉挛状态,易发热、出汗,适当打开包被降温、及时擦干汗渍、保持患儿皮肤清洁干燥,注意安全。
  6.保证营养:患儿早期吞咽功能障碍,应予静脉营养以保证热量供给。病情好转可经口喂养,训练患儿吸吮及吞咽功能,同时作好口腔护理,尤其在疾病早期,患儿往往处于禁食或鼻饲管喂养期,口唇常干裂,应涂液状石蜡等保持滋润。
  7.健康教育:对个体、家庭、社区广泛地进行破伤风预防知识的卫生宣传教育。在边远农村、医疗条件差的地区,有组织、有计划地培训基层接生员,推广无菌接生法。
  
第十三节 新生儿胃-食管反流

  本节考点: 
  (1)病因及发病机制 
  (2)临床表现 
  (3)护理措施 
  胃食管反流指下端食管括约肌功能不全,进入胃内的内容物反流入食管。好发于新生儿。早产儿尤为常见。
  
  一、病因及发病机制
  1.防止反流的屏障功能失调:正常情况下,当吞咽食物时下端食管括约肌呈反射性舒张,使食物顺利进入胃内。安静状态下,下端食管括约肌保持一定的压力,使下端的食管关闭,阻止胃内容物反流到食管,起到食管蠕动的第一屏障作用。如下端食管括约肌的肌细胞缺如,括约肌的屏障功能减弱,不能有效地阻止胃内容物反流到食管。
  2.食管蠕动功能障碍:正常情况下,除食物吞咽时下端食管括约肌呈反射性舒张外,吞咽所产生的原发性蠕动促使食物进入胃内,当食物由胃反流入食管时,上端食管又出现向下的继发性蠕动波,很快将反流的食物又送入胃内,起到食管蠕动的第二屏障作用。当食管蠕动功能障碍时,继发性蠕动波减弱,反流的食物继续上溢。
  3.其他:食管裂孔疝、食管闭锁患儿术后、某些激素的影响等易出现胃食管反流。
  
  二、临床表现
  最常见的症状为反复呕吐,可表现为不同程度的溢乳、轻度呕吐或喷射性呕吐等;其次为体重不增或减轻,严重者可出现营养不良。反流物吸入可导致呛咳、窒息等肺部症状。有些患儿伴有食管气管漏、心脏病等先天性畸形。
  
  三、护理措施
  1.防止窒息:采用体位治疗,轻症患儿,进食时或进食后l小时予以保持直立位或取50度角的仰卧位;严重者24小时予以体位治疗,即木板床头抬高30度角,患儿头侧向一侧,取俯卧位并用背带固定,防止反流物吸入。体位治疗时,应安排专人看护。
  2.合理喂养 
  (1)少量多餐:增加喂奶次数,缩短喂奶间隔时间。
  (2)胃管喂养:①间歇胃管喂养,每隔1~2小时胃管喂养一次;②持续胃管喂养,即用推注泵控制奶量的流速,一般4小时的奶量在3小时内推注完成后休息l小时,在第二次推注前,先测定胃内的残余量,并记录到第二次喂养的总量中。每次喂养均应记录饮食单。对于反复出现呼吸暂停的早产儿不主张采用胃管法。
  3.保证药物和液体的进入。
  
第十四节 新生儿低血糖

  糖代谢紊乱在新生儿期极常见。新生儿低血糖是足月儿出生3天内全血血糖 <1.67mmol/L(30mg/dl);3天后<2.2 mmol/L(40mm/dl);低体重儿出生3天内<1.1 mmol/L(20mg/dl);1周后<2.2 mmol/L(40mg/dl)为低血糖;目前认为凡全血血糖<2.2 mmol/L(40mg/dl)可诊断为新生儿低血糖。
  
  一、病因及发病机制
  1.葡萄糖产生过少:早产儿、小于胎龄儿,主要与肝糖原、脂肪、蛋白质贮存不足和糖原异生功能低下有关;而败血症、先天性心脏病患儿,主要是热卡摄入不足,代谢率高,而糖的需要量大,糖原异生作用低下所致;先天性内分泌和代谢缺陷病常出现持续顽固的低血糖。
  2.葡萄糖消耗增加:多见于糖尿病母亲的婴儿、Rh溶血病、Beckwith综合征、窒息缺氧及婴儿胰岛细胞增生等,均由高胰岛素血症所致。
  
  二、临床表现
  无症状或无特异性症状,表现为反应差或烦躁、喂养困难、哭声异常、肌张力低、易激惹、惊厥、呼吸暂停等。经补充葡萄糖后症状消失、血糖恢复正常。低血糖多为暂时的,如反复发作需考虑糖原积累症、先天性垂体功能不全、胰高血糖素缺乏和皮质激素缺乏等。
  
  三、治疗原则
  无症状低血糖可以给予进食葡萄糖,如无效改为静脉输入葡萄糖。对持续或反复低血糖者除静脉输注葡萄糖外,结合病情给予氢化可的松静脉点滴、胰高血糖素肌肉注射或泼尼松口服。
  
  四、护理措施
  1.生后能进食者应提供尽早喂养,根据病情给予10%葡萄糖或吸吮母乳。早产儿或窒息儿尽快建立静脉通道,保证葡萄糖的输入。静脉输入葡萄糖时应用输液泵控制速度,并每小时观察记录一次。定期监测血糖,及时调整输入速度,防治治疗过程中发生医源性高血糖症。
  2.观察病情 观察患儿神志、哭声、呼吸、肌张力及抽搐情况,发现呼吸暂停,给予拍背、弹足底等处理。根据患儿缺氧程度,合理给氧。

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