护理学
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《护理学》第十一章 消化系统疾病患儿的护理

2014/5/22    作者:电大作业网    来源:www.ddzuoye.com    阅读:758

第十一章 消化系统疾病患儿的护理
第一节 小儿消化系统解剖生理特点

  (一)口腔
  新生儿舌短而宽,口腔黏膜柔嫩,唇肌、咀嚼肌、两颊部脂肪垫发育良好,具有较好的吸吮功能、吞咽功能,早产儿则较差。新生儿涎腺发育不成熟,3~4个月时唾液分泌逐渐增多,5~6个月时更为显著,但婴儿口底浅,尚不能及时吞咽所有分泌的唾液,故常出现生理性流涎。
  (二)食管
  新生儿食管似漏斗状,弹力组织及肌层尚不发达,食管下端贲门肌发育不成熟,控制能力较差,常发生胃食管反流,一般在小儿8~10个月时症状消失。新生儿食管长约10cm,1岁时11~12cm,5岁时16cm,学龄儿童20~25cm。新生儿食管具有与成年人相同的3个狭窄部位,其中通过膈部的狭窄相对较窄。
  (三)胃
  婴儿胃呈水平位,贲门肌发育差,幽门括约肌发育良好,婴儿常发生胃肠逆向蠕动,若哺乳时吸入空气,易发生溢乳和呕吐。新生儿胃容量约30~60ml,1~3个月90~150ml,1岁时250~300ml,5岁时700~850ml,成人2000ml。年龄越小每天喂养的次数越多。由于哺喂后不久幽门即开放,胃内容物逐渐进入十二指肠,故实际哺喂量多于上述容量。胃排空时间因食物种类不同而不同:水为1.5~2小时,母乳为2~3小时,牛乳为3~4小时。早产儿胃排空慢,易发生胃潴留。
  (四)肠及肠道菌群
  婴儿肠道相对成人较长,一般为身长的5~7倍,分泌面积及吸收面积较大,利于消化吸收。肠系膜相对较长且活动度大,易患肠套叠及肠扭转。早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协调能力差,易发生乳糖吸收不良、全身性感染和功能性肠梗阻。新生儿哺乳后结肠和直肠有细菌繁殖,母乳喂养儿以双歧杆菌为主,人工喂养儿则以大肠埃希菌为主。
  (五)肝
  小儿年龄越小,肝相对越大,肝细胞发育尚未完善,肝功能也不成熟,解毒能力较差。婴幼儿在右肋缘下1~2cm处易触及肝,6岁后肋缘下不能触及。婴儿期胆汁分泌较少,影响脂肪的消化、吸收。
  (六)消化酶
  3个月以下小儿唾液淀粉酶产生较少,婴儿胃酸分泌比成人少,各种酶的活性较成人低,6个月以下小儿胰淀粉酶活性较低,1岁接近成人。故不宜过早喂淀粉类食物,对脂肪和蛋白质的摄入也应有一定比例。
  (七)婴儿粪便
  1.正常粪便
  (1)胎粪:新生儿于生后第一次排出粪便呈墨绿色,质黏稠,无臭味,生后12小时内开始排便,持续2~3天,渐过渡为黄糊状粪便。
  (2)人乳喂养儿粪便:纯人乳喂养儿粪便呈金黄色,均匀糊状,偶有细小乳凝块,不臭,有酸味,每日2~4次。
  (3)牛、羊乳喂养儿粪便:呈淡黄色,较稠,多成形,为碱性或中性,量多,较臭,每日1~2次。添加淀粉或糖类食物可使粪便变软。
  (4)混合喂养儿粪便:母乳加牛乳喂养者粪便与喂牛乳者相似,但比较软、黄。无论何种方法喂养,添加谷类、蛋、肉及蔬菜等辅食后,粪便性状均接近成人。
  2.异常粪便 在食物量及种类没有改变的情况下,大便次数突然增加、变稀,为异常。若平时大便一直为每日4~6次,小儿一般情况良好,无其他不适,体重增长正常,属生理性腹泻。若大便干结,多因进食蛋白质偏多、淀粉或糖过少或肠蠕动弱、水分吸收过多所致;若大便呈黑色,系肠上部及胃出血或用铁剂药物或大量进食含铁食物所致;若大便带血丝,多系肛裂、直肠息肉所致;若大便呈灰白色,则表示胆道梗阻。
   
第二节 口腔炎
  
  本节考点:
  (1)病因
  (2)临床表现
  (3)治疗要点
  (4)护理措施
  
  一、病因
  口腔炎是指口腔黏膜的炎症。若病变局限于舌、牙龈、口角亦可称为舌炎、牙龈炎、口角炎等。婴幼儿口腔黏膜柔嫩,血管丰富,涎腺分泌少,口腔黏膜较干燥,利于微生物的繁殖,易患口腔炎。常见的口腔炎有疱疹性口腔炎(单纯疱疹病毒感染)、溃疡性口腔炎(链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染)、鹅口疮(白色念珠菌感染)。本病多见于婴幼儿,可单独发生亦可继发于全身性疾病,如急性感染、腹泻、营养不良、久病体弱和维生素B、C缺乏等。目前细菌性口腔炎已很少见,疱疹性及真菌性口腔炎较常见。不注意口腔卫生或各种疾病导致机体抵抗力下降等因素,均可导致口腔炎的发生。
  
  二、临床表现
  (一)疱疹性口腔炎
  疱疹性口腔炎为单纯疱疹病毒感染所致。全年可发病无季节性,1~3岁小儿多见,传染性强,可在托幼机构小流行。从患儿唾液、皮肤病变和大小便中均可分离出疱疹病毒。局部表现为口腔黏膜(牙龈、舌、唇、颊黏膜,有时累及上腭及咽部)早期呈散在或成簇的小水疱,水疱很快破溃形成溃疡,溃疡面覆盖黄白色膜样渗出物,周围绕以红晕。几个小溃疡可融合成较大的溃疡。全身表现有拒食、流涎、哭闹、烦躁、发热(低热或高热38~40℃)、颌下淋巴结肿大。病程长,发热可持续5~7天,溃疡10~14天愈合。注意和疱疹性咽峡炎鉴别,后者由柯萨奇病毒引起,好发于夏秋季,不累及牙龈和颊黏膜,淋巴结不肿大。
  (二)溃疡性口腔炎
  多见于婴幼儿,常发生于急性感染、长期腹泻等抵抗力下降时,口腔不洁有利于细菌繁殖而致病。局部表现为初起时口腔黏膜(各部位都可发生)充血、水肿,继而形成大小不等的糜烂面或浅溃疡,散在或融合成片,表面有纤维性炎性渗出物形成的灰白色假膜,易拭去,但遗留溢血的创面。全身表现为患儿哭闹、烦躁、拒食、流涎,常有发热,体温可达39~40℃,颌下淋巴结肿大。
  (三)鹅口疮
  鹅口疮又称雪口病,为白色念珠菌感染在黏膜表面形成白色斑膜的疾病。多见于新生儿和营养不良、腹泻、长期应用广谱抗生素或激素患儿,使用不洁奶具或出生时经产道均可感染。局部表现为口腔黏膜出现白色乳凝块样物,初呈点状或小片状,可逐渐融合成大片,不宜擦去,周围无炎症反应,强行拭去可见充血性创面。患处不痛,不流涎。轻者无全身症状。严重者可累及消化道或呼吸道,引起真菌性肠炎或真菌性肺炎。
  
  三、治疗原则
  1.对症治疗 清洗口腔及局部涂药(针对病原体选药),对疼痛较重影响进食者可在进食前局部涂2%利多卡因。
  2.控制感染 严重者全身用药,但鹅口疮一般不需口服抗真菌药,可口服微生态制剂,纠正肠道菌群失调,抑制真菌生长。
  3.注意水分及营养的补充。
  
  四、护理措施
  1.保持口腔清洁 鼓励患儿多饮水以清洁口腔。用3%过氧化氢溶液或O.1%依沙吖啶(利凡诺尔)溶液(含漱)清洗溃疡面,清除分泌物和腐败组织,减少继续感染。鹅口疮可用2%的碳酸氢钠溶液清洗,以饭后1小时清洗为宜。
  2.局部涂药 根据医嘱局部涂药,鹅口疮局部涂抹10~20万U/ml制霉菌素鱼肝油混合液;疱疹性口腔炎局部可涂疱疹净(碘苷),亦可涂西瓜霜、锡类散、冰硼散等;溃疡性口腔炎局部涂2.5%~5%金霉素鱼肝油,每日2~3次,也可涂冰硼散、锡类散或西瓜霜粉剂等。伴口唇干裂者可涂液状石蜡或抗生素软膏。涂药前应先清洗口腔,然后将纱布或干棉球垫于颊黏膜腮腺管口或舌系带两侧以隔断唾液;干棉球蘸干溃疡表面后再涂药,涂药后嘱患儿闭口10分钟再去除棉球或纱布,并嘱患儿勿立即漱口、饮水或进食。
  3.防止继发感染及交互感染 护理人员为患儿护理口腔前后要洗手,患儿的食具、玩具、毛巾等都要及时消毒,鹅口疮患儿使用过的奶瓶、水瓶及奶头应放于5%碳酸氢钠溶液浸泡30分钟后洗净再煮沸消毒。哺乳妇女的内衣要每天更换并清洗,疱疹性口腔炎具有较强的传染性,应注意隔离,以防传染。
  4.饮食护理 饮食以微温或凉的流质为宜,避免酸、成、辣、热、粗、硬等刺激性食物;在清洁口腔及局部涂药时,动作一定要轻、快、准,以免使患儿疼痛加重。对疼痛较重者可按医嘱在进食前局部涂2%利多卡因。
  5.健康指导 ①向家长介绍口腔炎发生的病因及预防要点。②解释勤喂温开水的意义,指导清洁口腔的操作方法及要点,避免擦拭口腔。嘱年长儿进食后漱口。③教育孩子养成良好的卫生习惯,不吮指,正确刷牙,纠正偏食、挑食等不良习惯,指导家长对食具、玩具进行清洁消毒,教育哺乳妇女勤换内衣,喂奶前后应清洗乳头。④解释流涎是患儿对疼痛的一种反应,对清洁口腔有一定作用,应注意保持口腔周围皮肤的干燥,防止出现皮肤湿疹及糜烂。
   
第三节 小儿腹泻病
  
  本节考点:
  (1)病因及发病机制
  (2)临床表现
  (3)辅助检查
  (4)治疗原则
  (5)护理措施
  小儿腹泻或称腹泻病,是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。有生理性腹泻、胃肠道功能紊乱导致的腹泻、感染性腹泻等。腹泻病多见于婴幼儿,2岁以下小儿约占75%。一年四季均可发病,在夏季(6、7、8月)及秋冬季(10、11、12月)有2个发病高峰。
  根据病程小儿腹泻可分为急性腹泻(病程在2周以内)、迁延性腹泻(病程在2周~2个月)和慢性腹泻(病程在2个月以上)。根据病情可分为轻型(无脱水及中毒症状)、中型(轻、中度脱水或有轻度中毒症状)及重型(重度脱水或有明显中毒症状)腹泻。轻型腹泻多为肠道外感染、饮食、气候等因素引起;中、重型腹泻多为肠道内感染引起。肠道内感染性腹泻临床又称肠炎。
  
  一、病因及发病机制
  (一)易感因素
  1.婴幼儿消化系统发育不完善 胃酸及消化酶分泌少,且消化酶活性低,不能适应食物量及质的大量变化,容易消化道功能紊乱。
  2.小儿生长发育快 需要营养物质相对多,且婴儿食物以液体为主,水的进出量多,消化道负担重。
  3.胃肠道防御功能较差 婴儿胃酸偏低,胃排空较快,对进入胃内的细菌杀灭能力较弱;加之婴儿血清免疫球蛋白IgG、IgA和胃肠道SIgA均较低,对感染的防御能力差。
  4.肠道菌群失调 正常的肠道菌群对入侵的致病微生物具有拮抗作用,新生儿生后尚未建立正常肠道菌群、改变饮食使肠道内环境改变或因使用广谱抗生素可使肠道正常菌群失调,引起肠道感染。
  (二)病因
  1.感染因素 感染性腹泻病原有细菌、病毒与原虫等。分肠道内感染和肠道外感染两类:肠道内感染以轮状病毒和致病性大肠埃希菌最常见;肠道外感染如肺炎等疾病,可由于发热及病原体毒素作用而导致腹泻。
  2.非感染因素 主要由饮食不当引起的食饵性腹泻、过敏性腹泻;乳糖酶、双糖酶缺乏或气候突然变化等因素所致腹泻。
  (三)发病机制
  1.感染性腹泻 病原体侵入消化道,可致肠黏膜发生充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变,使食物的消化、吸收发生障碍,未消化的食物被细菌分解(腐败、发酵),其产物引起肠蠕动亢进及肠腔内渗透压升高引起腹泻。另外,病原体产生毒素,使小肠液分泌增加,超过结肠的吸收能力导致腹泻。腹泻后丢失大量的水和电解质,引起脱水、酸中毒及电解质紊乱。
  2.非感染性腹泻 当摄入食物的量过多或食物的质发生改变,食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部,使局部酸度减低,肠道下部细菌上移和繁殖,使未消化的食物发生腐败和发酵造成消化功能紊乱、肠蠕动亢进,引起腹泻、脱水、电解质紊乱。
  
  二、临床表现
  (一)腹泻的临床表现
  1.胃肠道症状 轻型腹泻患儿有食欲不振,偶有呕吐,大便每日数次或十余次,呈黄色或黄绿色,稀薄或带水,有酸臭味,可有奶瓣或混有少量黏液;中、重型腹泻患儿常有呕吐,严重者可吐出咖啡渣样液体,每日大便可达十余次至数十次,每次量较多,呈蛋花汤或水样,可有少量黏液。侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌引起者大便呈脓血样;出血性大肠埃希菌引起者大便可由水样转为血性。
  2.全身中毒症状 轻型腹泻患儿偶有低热,中、重型腹泻患儿有发热、精神萎靡或烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷等。
  3.水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现
  (1)脱水:主要为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。脱水程度分为轻、中、重三种。临床上可根据前囟及眼窝凹陷、皮肤弹性、循环情况及尿量估计脱水程度(见下表)。
脱水的分度 
  轻度 中度 重度
精神 稍差 萎靡、烦躁 表情淡漠、昏睡或昏迷
眼泪 明显减少
前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深陷
皮肤 干、弹性可 干、弹性差 干、弹性极差
尿量 稍减少 明显减少 极少或无
末梢血循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷
心率 正常 快、弱
血压 正常 正常或稍低 血压下降
失水占体重的百分比 <5% 5%~10% >10%

  由于水和电解质丢失的比例不同而造成等渗性、低渗性和高渗性脱水。等渗性脱水为一般脱水表现,临床最为多见;低渗性脱水除一般脱水表现外可出现血压下降、休克、嗜睡、昏迷或惊厥;高渗性脱水临床较少见,除一般脱水表现外还可出现口渴、高热、烦躁、惊厥、肌张力增高等(见下表)。
   
不同性质脱水的临床特点
  低渗性 等渗性 高渗性
血钠(mmol/l) <130 130~150 >150
口渴 不明显 明显 极明显
皮肤弹性 极差 稍差 尚可
血压 明显下降 下降 正常/稍低
神志 嗜睡/昏迷 萎靡 烦燥/惊厥

  (2)代谢性酸中毒:腹泻丢失大量碱性物质;进食少和肠吸收不良,摄入热量不足,体内脂肪氧化增加,酮体生成增多;血容量减少,血液浓缩,循环缓慢,组织缺氧,乳酸堆积;肾血流量不足,尿量减少,酸性代谢产物在体内堆积。故中、重度脱水有不同程度的酸中毒。临床将酸中毒分为轻、中、重三种程度。轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快;中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。
  (3)低钾血症:呕吐、腹泻时大量丢失钾;进食减少,钾摄入不足;肾脏的保钾功能比保钠差。故腹泻时患儿多有不同程度的低钾,尤其多见腹泻时间长和营养不良的患儿。但在脱水未纠正前,由于血液浓缩,酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移,以及尿少而致钾排出量减少等原因,血钾浓度多保持正常。当输入不含钾的溶液后,随着脱水的纠正、血钾被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原等,钾由细胞外向细胞内转移;利尿后钾排出增加;从大便继续丢失,使血钾降低,随即出现缺钾症状。主要表现有神经、肌肉兴奋性降低,精神萎靡,腱反射减弱或消失,腹胀,肠鸣音减弱甚至肠麻痹,心音低钝,心律失常等。心电图示T波改变、ST段下降,T波低平,出现U波。
  (4)低钙和低镁血症:腹泻患儿进食少,吸收不良,从大便丢失钙、镁,可使体内钙、镁减少,但一般不严重,腹泻较久或合并活动性佝偻病的患儿血钙较低。但在脱水和酸中毒时,由于血液浓缩和离子钙增加,可不出现低钙表现。在脱水和酸中毒被纠正后,离子钙减少,出现低钙症状。低钙血症表现为抽搐或惊厥等;极少数患儿经补钙后症状仍不好转,应考虑为低镁血症,表现为手足震颤、手足搐搦或惊厥。
  (二)几种常见感染性肠炎的临床特点
  1.轮状病毒肠炎 秋、冬季流行,多见6~24个月的婴幼儿,4岁以上少见,潜伏期1~3天,起病较急,常伴有发热、呕吐、上呼吸道感染症状,一般无明显中毒症状。大便每日几次到几十次,量多,呈黄色水样或蛋花汤样,无腥臭味,常伴有脱水、酸中毒。本病有自限性,病程约3~8天,也可长达20天左右。大便镜检偶见少量白细胞。感染后1~3大便即有病毒排出,最长可达6天,血清抗体一般在感染后3周上升。
  2.大肠杆菌肠炎 多发生在5~8月份气温较高的季节,腹泻频繁,致病性大肠杆菌肠炎和产毒性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样或水样,混有黏液。全身中毒症状较明显,可发生水、电解质紊乱,酸中毒。侵袭性大肠杆菌肠炎可排出痢疾样黏液脓血便,腥臭,有较多黏液。常有恶心呕吐、里急后重,可出现严重的全身中毒症状如高热、意识改变,甚至休克。大便镜检有较多白细胞,甚至有数量不等红细胞。出血性大肠杆菌肠炎开始为黄色水样便,后转为血水便,有特殊臭味,伴腹痛,大便镜检有大量红细胞,常无白细胞。
  (三)生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿,外观虚胖,常见湿疹。生后不久即腹泻,但除大便次数增多外,小儿食欲、精神好,体重增长正常,不影响生长发育。添加辅食后,大便逐渐转为正常。
  
  三、辅助检查
  1.血常规 白细胞总数及中性粒细胞增多提示细菌感染,降低提示病毒感染,过敏性肠炎及寄生虫引起的肠炎嗜酸性粒细胞增多。
  2.粪便检查 轻型腹泻患儿粪便镜检可见大量脂肪球;中、重型腹泻患儿粪便镜检可见大量白细胞,有些可有不同数量的红细胞。粪便细菌培养可作病原学检查。
  3.血生化检查 血钠的浓度因不同性质脱水而异,血清钾、钙在脱水纠正后可下降。二氧化碳结合力降低。
  
  四、治疗原则
  1.调整饮食 应强调继续饮食,满足生理需要,补充疾病消耗,以缩短腹泻后的康复时间。
  2.控制感染 合理使用抗生素。水样便,一般不用抗生素,黏液便、脓血便可选用抗生素,大肠杆菌、空肠弯曲菌等感染肠炎选择喹诺酮类、黄连素(小檗碱)、呋喃唑酮、第三代头孢菌素及氧头孢烯类(如头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、拉氧头孢等)。
  3.纠正水和电解质紊乱 口服补液用于轻、中度脱水患儿。静脉补液用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。
  4.微生态疗法 适用于迁延与慢性腹泻伴有明显肠道菌群紊乱的患儿。
  5.肠黏膜保护剂的应用 适用于急性水样便腹泻(病毒性或产毒素细菌性),对迁延与慢性腹泻也有一定效果。常用的有思密达(十六角蒙脱石,smecta),为双八面体蒙脱石粉,疗效较好,安全。
  6.对症治疗 腹胀明显者用肛管排气或肌注新斯的明。呕吐严重者可针刺足三里、内关或肌注氯丙嗪等。高热者给予物理降温或遵医嘱给药物降温。低钾血症、低钙血症者及时补充钾、钙。
  
  五、护理措施
  1.腹泻的护理
  (1)评估相关因素,去除病因。腹泻常见原因是饮食不当及肠内感染,应停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及过敏的食物。感染引起的腹泻可按医嘱用抗感染的药物。
  (2)观察并记录排便次数、性状及腹泻量,收集粪便送检。
  (3)作好消毒隔离,与其他小儿分室居住。食具、衣物、尿布应专用,护理患儿前后要洗手,对腹泻患儿的粪便,被污染的衣、被进行消毒处理,防止交互感染。
  2.调整饮食 母乳喂养者应继续母乳喂养,暂停辅食,缩短每次喂乳时间,少量多次喂哺。人工喂养者,暂停牛奶和其他辅食4~6小时后(或脱水纠正后),继续进食。6个月以下婴儿,以牛奶或稀释奶为首选食品。6个月以上者,可用已经习惯的平常饮食,选用稠粥、面条,并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼泥等,也可喂果汁或水果食品。饮食调整原则上由少到多、由稀到稠、尽量鼓励多吃,逐渐恢复到平时饮食,调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况。腹泻停止后,应提供富有热卡和营养价值高的饮食,并应超过平时需要量的10%~1OO%,一般2周内每日加餐1次,以较快地补偿生长发育,赶上正常生长。
  3.正确补充液体
  (1)口服ORS液:适用于轻、中度脱水而无严重呕吐者。累积损失量按轻度脱水50ml/kg、中度脱水80~100ml/kg喂服,于4~6小时喂完;继续损失量根据排便次数和量而定。一般每1~2分钟喂5ml(约1小勺),稍大的患儿可以用杯子少量多次饮用。若呕吐,可停10分钟再喂,每2~3分钟喂5ml。服用ORS液时应注意:①服用ORS液期间应让病儿照常饮水,防止高钠血症的发生;②如果患儿眼睑出现水肿,应停止服用ORS液,改用白开水;③新生儿或心、肾功能不全、休克及明显腹胀者不宜应用ORS液。
  (2)静脉补液:适用于中度以上脱水的患儿。应注意:①输液速度过快易发生心力衰竭及肺水肿,速度过慢脱水不能及时纠正。②补液中应密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量,若补液合理,3~4小时应排尿,表明血容量恢复。若24小时患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复,说明脱水已纠正。若尿量多而脱水未纠正,表明输入的液体中葡萄糖液比例过高;若输液后出现眼睑水肿,说明电解质溶液比例过高。③及时观察静脉输液是否通畅,局部有无渗液、红肿。④准确记录第一次排尿时间、24小时出入量,根据患儿基本情况,调整液体入量及速度。
  4.皮肤护理 选用清洁、柔软的尿布,避免使用塑料布包裹,注意及时更换,每次便后用温水清洗臀部,蘸干、涂油,保持会阴部及肛周皮肤干燥,预防臀红。发生臀红者,可酌情按臀红程度采用暴露或灯泡照射、理疗等促使创面干燥愈合。
  5.观察病情
  (1)补液后密切观察患儿的精神、肌张力及腱反射等变化,注意有无低钾血症或低钙血症的表现;遵医嘱及时采血做电解质分析。根据医嘱及时补充钾、钙、镁等电解质。输液后有尿时即可开始静脉补钾,氯化钾的浓度不超过O.3%滴速不宜过快,严禁静脉推注,以免引起心跳骤停。若补液中出现抽搐,可静脉缓慢注射钙剂,时间不得少于10分钟。
  (2)密切观察酸中毒的症状和体征,遵医嘱采集动脉血做血气分析,或补充碱性溶液。
  6.对症处理
  (1)眼部护理:重度脱水患儿泪液减少,结膜、角膜干燥,且眼睑不能闭合,角膜暴露容易受伤引起感染。可用生理盐水浸润角膜,点眼药膏,眼罩覆盖。
  (2)发热的护理:监测体温变化,体温过高应给予物理或药物降温,应及时擦干汗液,更换潮湿衣被,多饮水,作好口腔及皮肤护理。
  (3)腹痛护理:可轻轻按摩患儿腹部作好腹部保暖或热敷,转移患儿注意力,严重者可遵医嘱应用解痉、镇痛药物。
  7.健康指导
  (1)在服用微生态制剂时,应指导家长注意避开抗生素使用时间,间隔至少2小时以上。
  (2)讲解消化道黏膜保护剂的作用及注意事项,如服用思密达时不能和其他药物同时服用,以防其他药物被吸附,应在两次奶或餐中间的时间服用。
   
第四节 小儿液体疗法及护理
  
  本节考点:
  (1)小儿体液平衡特点
  (2)常用液体的种类、成分及配制
  (3)液体疗法
  (4)小儿液体疗法的护理
  
  一、小儿体液平衡的特点
  (一)体液总量与分布
  体液分布于两个区:细胞内液和细胞外液,后者分为血浆及间质液两部分。各区间可互相交换,但又保持各自相对的平衡。年龄越小,体液总量占体重的百分比愈高,新生儿体液占体重的80%,婴儿占70%,2~14岁占65%,成人占55~60%。主要是间质比例较高,血浆、细胞内液占体重的比则与成人相近见下表。
不同年龄的体液分布(占体重的%)
年龄 细胞内液 细胞外液 体液总量
    间质液 血浆  
新生儿 35 40 5 80
~1岁 40 25 5 70
2~14岁 40 20 5 65
成人 40~45 10~15 5 55~60

  (二)体液的电解质成分特点
  细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等为主,其中Na+占阳离子总量90%以上,对维持细胞外液的渗透压起主导作用。细胞内液以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白质等离子为主,K+是维持细胞内液的渗透压主要离子。
  小儿体液电解质成分与成人相似。新生儿生后数日血钾、氯和磷偏高,血钠、钙和碳酸氢盐偏低。
  (三)水的交换
  正常人体液保持动态平衡,每日需水量与能量消耗成正比,小儿因生长发育的需要,能量与水的需要量按体重计算较成人高。小儿水代谢有以下特点:
  1.水代谢旺盛 婴儿每日水的交换量约等于细胞外液的1/2,而成人仅为1/7,婴幼儿水交换率比成人快3~4倍,所以小儿较成人对缺水的耐受力差,容易发生脱水。
  2.不显性失水多 小儿生长发育快,新陈代谢旺盛,不显性失水也较多,按体重计算约为成人的2倍。体温升高、呼吸加快均可使不显性失水增加。体温每升高1℃,每日约增加13ml/kg(每小时增加O.5ml/kg);呼吸增快时,不显性失水增加4~5倍;环境湿度大小可影响不显性失水;体力活动增多时,不显性失水增加30%左右。
  3.消化液分泌吸收量大 正常人每天分泌大量消化液,其中绝大部分被再吸收,仅有少量由粪便排出。年龄越小,消化液的分泌与再吸收越快,一旦出现消化功能障碍,极易出现水和电解质紊乱。
  4.肾调节能力差 年龄越小,肾调节能力越差,其浓缩、稀释功能、酸化尿液和保留碱基的能力均较低,易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱。因此婴儿补液时更应注意补液量和速度,并根据病情的变化、尿量、尿比重等调节输液方案。
  
  二、常用液体种类、成分及其配制
  (一)非电解质溶液
  常用的非电解质溶液有5%的葡萄糖溶液和10%的葡萄糖溶液,主要供给水分和供应部分热量。5%葡萄糖溶液为等渗液,1O%葡萄糖溶液为高渗液,但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水,同时供给能量,或转变成糖原储存予肝内,没有维持血浆渗透压的作用。
  (二)电解质溶液
  主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸、碱失衡。
  1.生理盐水(0.9%氯化钠溶液)为等渗液,常与其他液体混合后使用,其含Na+和含Cl-量各为154mmol/L,Na+接近于血浆浓度(142mmol/L),Cl-高于血浆浓度(103mmol/L),输入过多可使血氯过高,尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时,有加重酸中毒的危险,故临床常以2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠混合,使其Na+与Cl-之比为3:2,与血浆中钠氯之比相近。
  2.高渗氯化钠溶液 常用的有3%氯化钠溶液和10%氯化钠溶液,3%氯化钠溶液用以纠正低钠血症,10%氯化钠用于配制各种混合液。
  3.碱性溶液 用于纠正酸中毒。
  (1)碳酸氢钠溶液:可直接增加缓冲碱,纠正酸中毒作用迅速,是治疗代谢性酸中毒的首选药物,1.4%溶液为等渗液,市售5%碳酸氢钠为高渗液,为方便起见,一般临床用10%葡萄糖稀释3.5倍成等渗液使用。在紧急抢救酸中毒时也可直接静脉推注。
  (2)乳酸钠:需在有氧的条件下经肝脏代谢产生HCO3-而起缓冲作用,显效较慢,在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。1.87%乳酸钠为等渗液,市售制剂浓度为11.2%,需用葡萄糖溶液稀释6倍后方可使用。
  4.氯化钾溶液 用于补充缺钾、生理需要和继续丢失的钾。常用的有10%氯化钾和15%氯化钾溶液,均不能直接应用,须稀释成O.15%~O.3%溶液静脉点滴,含钾溶液不能静脉推注,注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。
  (三)混合溶液
  为适应临床不同情况的需要,将几种溶液按一定比例配制成不同的混合液,以互补其不足,常用混合液的组成见下表。
  几种常用混合液组成
混合溶液 生理盐水 5%~10%葡萄糖 1.4%碳酸氢钠(1.87%乳酸钠) 张力 应用
1:1 1 1 - 1/2 轻、中度等渗脱水
2:1 2 - 1 等张 低渗或重度脱水
2:3:1 2 3 1 1/2 轻、中度等渗脱水
4:3:2 4 3 2 2/3 中度、低渗脱水
1:2 1 2 - 1/3 高渗性脱水
1:4 1 4 - 1/5 生理需要

  上表所列混合溶液中碳酸氢钠或乳酸钠所占比例,是指等张的碳酸氢钠或乳酸钠,即1.4%碳酸氢钠和1.87%乳酸钠,实际工作中应用市售的碳酸氢钠浓度为5%,乳酸钠的浓度为11.2%。如何使用此浓度溶液配制混合溶液见例题:
  (四)口服补液盐
  简称ORS液,是世界卫生组织1971年推荐用于治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液。它由氯化钠3.5g,碳酸氢钠2.5g,氯化钾1.5g,葡萄糖20g加水至1000ml配制而成。此口服液是2/3张溶液,钾浓度为O.15%,适于补充累积损失及继续损失量,若作为补充生理需要液量则含钠较高,应稀释后使用。适用于能口服的轻、中度脱水病儿,对呕吐频繁、脱水较重的病儿仍须行静脉补液。
  
  三、液体疗法
  (一)补液原则
  液体疗法的目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,以恢复肌体的正常生理功能。补液方案应根据病史、临床表现及必要的实验室检查结果,综合分析水和电解质紊乱程度、性质而定。首先确定补液的总量、组成、步骤和速度。入院第一天补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。
  1.补充累积损失量 累积损失量是指自发病到补液时所损失的水和电解质的量。
  (1)定输液量(定量):补液量应根据脱水程度而定,原则上婴幼儿轻度脱水补液应<50ml/kg,中度脱水补50~lOOml/kg,重度脱水补:100~120ml/kg。实际应用时先按上述量的2/3给予,学龄前儿童及学龄儿童应酌减1/4~1/3。
  (2)定输液种类(定性):补液的种类根据脱水的性质而定。一般情况下是低渗脱水补2/3张~等张含钠液,等渗脱水补1/2张~2/3张含钠液,高渗脱水补1/3张~1/4张含钠液。如临床判断脱水性质有困难,可先按等渗脱水处理,同时应测血钠、钾、氯含量,以确定脱水性质,指导补液。
  (3)定输液速度(定速):补液的速度取决于脱水的程度,原则上先快后慢。累积损失量应在8~12小时内补足。滴速约为每小时8~10ml/kg。重度脱水或有周围循环衰竭者应首先静脉推注或静脉快速滴入2:1等张含钠液20ml/kg,总量不超过300ml,于30~60分钟内静脉输入,以扩充血容量,改善血循环和肾功能。
  2.补充继续损失量 继续损失量是指补液开始后继续丢失的液体量,如因继续呕吐腹泻引起的损失液体。补充继续损失量一般用l/3张~1/2张含钠液。
  3.供给生理需要量 供给基础代谢需要的水60~80ml/kg,实际用量应除去口服部分,用1/5张~1/4张含钠液补充。
  继续损失量和生理需要量在后12~16小时内输入。滴速为每小时约5ml/kg。
  在实际补液过程中,要对以上三部分需要进行综合分析,对腹泻丢失体液引起脱水的补液量:以上三部分合计,一般轻度脱水约90~120ml/h,中度脱水约120~150ml/kg,重度脱水约150~180ml/kg。并根据治疗效果,随时进行调整。入院第一天以后视脱水纠正情况而定。
  (二)几种常见疾病的补液方法
  1.新生儿时期的补液 新生儿对水、电解质和酸碱平衡的调节功能差,对钠、氯的排泄功能低,易出现水肿和酸中毒,由于新生儿的生理特点,补液时应慎重。新生儿正常时血钾即偏高,生后几天内如无明显损失,短期补液可不给钾。生后10天如有明显缺钾时,应注意肾功能及尿量情况,每日给钾总量为2~3mmol/kg,浓度不超过O.15%,滴入速度宜慢,新生儿补液速度,除急需扩充血容量者外,一般每小时不应超过10mol/kg.不宜把全天的液量,在短时间内一次输入。又因新生儿肝脏功能还不完善,纠正酸中毒时宜用碳酸氢钠,而不用乳酸钠。
  2.婴幼儿肺炎的补液 小儿肺炎时因其肺循环阻力大,心脏负担较重,故在一般情况下,应尽量口服补液。若进食不足或不能进食必须静脉补液时,补液量要控制在生理需要量最低值,约为60~80ml/kg.电解质浓度不宜过高,速度也要慢。如肺炎合并腹泻的补液原则与婴幼儿腹泻相同,但补液量按计算的3/4补充。
  3.营养不良伴腹泻的补液 营养不良时体液平时处于偏低渗状态,呕吐腹泻时多为低渗性脱水。由于皮下脂肪少,在估计脱水程度时多易估计偏高,故补液按体重计算后,应减少总量的1/3为宜,用2/3张含钠液补充。在补液过程中易发生低钾、低钙、低镁,应及时补充,由于心功能较差,补液速度应稍慢。为补充热量,预防低血糖,可用10%~15%葡萄糖配制液体。
  4.急性感染的补液 急性感染时,因高热、呼吸增快、多汗,消耗增加而摄入热量不足,常出现高渗性脱水和代谢性酸中毒。应适当给予输液,如无特殊损失可给予1/4张~1/5张含钠液,按生理需要量补充水分并供给一定热量,经纠正脱水恢复有尿后,一般酸中毒多能自然纠正。严重酸中毒才需另外补充碱性液体,休克患者则按休克处理。
  
  四、小儿液体疗法的护理
  (一)补液前的准备阶段
  1.补液前全面了解患儿的病史、病情、补液目的及其临床意义。
  2.熟悉常用液体的种类、成分及配制。
  3.作好家长工作,取得配合,对于病儿也要作好鼓励与解释。以消除其恐惧心理,不合作病儿加以适当的约束或给予镇静剂。
  (二)输液过程中注意事项
  1.按医嘱要求全面安排24小时的液体总量,并本着急需先补、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾的原则分批输入。
  2.掌握输液速度,明确每小时应输入量,计算出每分钟输液滴数,并随时观察,防止输液速度过快或过缓,输液速度过快易发生心力衰竭及肺水肿,过慢脱水不能及时纠正。最好使用输液泵。
  3.认真观察病情,细心作好护理。
  (1)观察生命体征:包括体温、脉搏、血压、呼吸、精神状况。若出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加快等,应警惕是否有输液量过多或输液速度太快、发生心力衰竭和肺水肿等情况。
  (2)观察脱水情况:注意病儿的神志状态,有无口渴、皮肤黏膜干燥程度,眼窝及前囟凹陷程度,呕吐及腹泻次数及量,及时记录第一次排尿时间及24小时出入液量,根据病儿情况调整液体入量及速度。比较治疗前后的变化;若输液合理,一般3~4小时应排尿,表明血容量恢复;若24小时病儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复,说明脱水已纠正;若尿量多而脱水未纠正,说明输入的液体中葡萄糖液比例过高;若输液后出现眼睑水肿,说明电解质溶液比例过高。
  (3)观察酸中毒表现:观察病儿面色及呼吸改变,小婴儿有无精神萎靡。注意酸中毒纠正后,由于血浆稀释、离子钙降低,可出现低钙惊厥。注意碱性液体有无漏出血管外,以免引起局部组织坏死。
  (4)观察低血钾表现:病儿有无面色及肌张力改变,有无心音低钝或心律不齐,有无腹胀,有无腱反射减弱或消失等。补钾时应按照见尿补钾的原则,严格掌握补钾的浓度和速度;绝不可静脉推注,以免发生高血钾。
  4.计算液体出入量 24小时液体出入量包括口服液体和胃肠道外补液量。液体出量包括尿、大便和不显性失水。补液过程中,计算并记录24小时液体出入量,是液体疗法护理的重要工作内容。婴幼儿大小便不易收集,可用“称尿布法”计算液体排出量。

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